様式第6号(第5条関係)

浄化槽清掃業変更届出書

年　月　日　

　　(宛先)静岡市長

住所	法人にあっては、その主たる事務所の所在地	　	
届出者　氏名	法人にあっては、その名称及び代表者の氏名	　	
電話 　　　　　　　　　　　　　

　　浄化槽清掃業に係る次の事項を変更したので、浄化槽法第37条の規定により届け出ます。
許可年月日	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
許可番号	　　　　　　　　　　第　　　　　号	
変更事項	　	
変更の内容	変更前	　	
	変更後	　	
変更理由	　	
変更年月日	年　　　月　　　日