様式第5号(第12条関係)
年　　月　　日
下水道排水設備指定工事店指定取消申出書

　(宛先)静岡市公営企業管理者

　　指定工事店の指定を辞退しますので、静岡市上下水道局下水道排水設備指定工事店規程第12条第1項の規定により申し出ます。
申出者	指定番号	
　第　　　　　　号
	
	ふりがな
商号又は名称	　	
	ふりがな
氏名
(法人の場合は、代表者氏名)	　	
	住所	郵便番号

電話　　　　　　　　　　　　	
　	(理由)	　	
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
　(添付書類)
　　下水道排水設備指定工事店証