様式第４号（第12条関係）

	廃止		
下水道排水設備指定工事店	休止	届出書	
	再開		

（宛先）静岡市公営企業管理者

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
届出者	指定番号	第　　　　号	
	住所	
	
	氏名	

	廃止		
静岡市上下水道局下水道排水設備指定工事店規程第12条第１項に基づき	休止	の届出をします。	
	再開		

ふりがな

商号又は名称

	

住所

	

ふりがな

代表者氏名