様式第５号(第12条関係)

年　　月　　日　　
下水道排水設備指定工事店異動届出書

　　(宛先)静岡市公営企業管理者
申請者	指定番号	第　　　　号	
	住所	
	
	氏名	

異動事項	新	旧	
ふりがな
商号又は名称	　	　	
添付書類	登記事項証明書(法人のみ)、下水道排水設備指定工事店証	
ふりがな
代表者氏名	　	　	
添付書類	登記事項証明書(法人のみ)、定款の写し（法人のみ）、下水道排水設備指定工事店証、静岡市上下水道局下水道排水設備指定工事店規程第3条第2項第1号から第5号までのいずれにも該当しない者であることを誓約する書類	
所在地	　	　	
添付書類	住民票記載事項証明書又は登記事項証明書、下水道排水設備指定工事店証	
責任技術者	　	　	
添付書類	専属者の責任技術者証の写し	
電話番号	　	　	
添付書類	なし