様式第13号(第26条関係)

物品借用申請書

　　次の物品を借用したいので申請します。
　　なお、この申請により物品を借用したときは、貸付条件に示された義務は確実に履行します。

　　　　　年　　月　　日

　　(宛先)静岡市長
住所	
	　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
氏名	
		
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話

借用物品名	希望する車両にチェックを入れてください。

　□タンデム自転車（背もたれ付きタイプ）
　□タンデム自転車（通常タイプ）
　□タンデム自転車（３輪タイプ）
　□タンデム自転車（スポーツタイプ）
	数量	　	
使用目的		
使用期間	
年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで
※原則３か月間まで	
使用場所	　	
誓約事項	下記事項をすべてお読みの上、承諾のチェックを入れてください。

□	自転車の使用にあたっては、ヘルメットを着用し、交通法規を遵守するとともに、交通安全に心がけて走行します。
□	飲酒運転・酒気帯び運転をしないことを誓います。
□	私は自転車の使用にあたり、必ず自転車保険に加入します。
□	私は貸出し車両を使用することにより、第三者の生命、身体または財産等に損害を与えた場合は、自己の責任と費用負担において処理・解決します。
□	私は貸出し車両を使用することにより、生命、身体または財産等に損害を被った場合、静岡市に対してその損害を請求しません。
□	自転車の使用中に自転車を破損させ、または盗難にあった場合、その修理費用または代替自転車の購入費用を支払います。
	
備考