様式第52号の8(第54条の8関係)

業務管理体制の整備に関する事項の届出書

年　　月　　日　　
　(宛先)静岡市長
届出者	住所	法人にあっては、その主たる事務所の所在地	　	
	氏名	法人にあっては、その名称及び代表者の氏名		

　介護保険法第115条の32	第2項
第4項	の規定により、次のとおり届け出ます。	

　	事業者(法人)番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
１　事業者	フリガナ	　	
	名称	　	
	主たる事務所の所在地	(郵便番号　　　―　　　　)	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
	法人の種別	　	
	代表者の職名・氏名・生年月日	職名	　	フリガナ	　	生年月日	年　月　日	
				氏名	　			
	代表者の住所	(郵便番号　　　―　　　　)	
2　事業所(施設)の名称等及び所在地	事業所(施設)名称	指定(許可)年月日	介護保険事業所番号(医療機関等コード)	所在地	
	計　　カ所	　	　	　	
3　介護保険法施行規則第140条の40第1項第2号から第4号までの規定に基づく届出事項	第2号	法令遵守責任者の氏名(フリガナ)	生年月日	
		　	　	
	第3号
	業務が法令に適合することを確保するための規程の概要
	
	第4号
	業務執行の状況の監査の方法の概要
	
４　区分変更	区分変更前行政機関名称、担当部(局)課	　	
	事業者(法人)番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	区分変更の理由	　	
	区分変更後行政機関名称、担当部(局)課	　	
	区分変更日	　　　　　　年　　　月　　　日	
(注)　区分の変更に係る届出の場合は、「4区分変更」の項も記入してください。