（参考様式31）
診療用エックス線装置設置届出書
年　月　日
　　(宛先)静岡市長
住所　法人にあっては、その
　　主たる事務所の所在地　　　　
申請者　　氏名　法人にあっては、その
　　　　名称及び代表者の氏名　　　　
　　　　　
　　次のとおり診療用エックス線装置を設置したので、介護保険法施行規則第140条の２の４の規定に基づき届け出ます。
事業所の名称及び所在地	　	
エックス線装置	製作者名　　　　　　型式　　　台数	
エックス線高電圧発生装置の定格出力	連続
短時間
蓄放式	　　kV　　　　　mA
　　kV　　　　　mA　　　　　min
　　kV　　　　　μF	

すい

すい

エックス線装置のエックス線障害の防止に関する構造設備の概要
	エックス線管の容器及び照射筒の利用線錘以外のエックス線量	定格管電圧50kV以下の治療用エックス線装置	接触可能表面から5cmの距離において空気カーマ率1.0mGy／時	以下・超	
		定格管電圧50kV超の治療用エックス線装置	焦点から1mの距離において空気カーマ率10mGy／時	以下・超	
			接触可能表面から5cmの距離において空気カーマ率300mGy/時	以下・超	
		定格管電圧125kKV以下の口内法撮影用エックス線装置	焦点から1mの距離において空気カーマ率0.25mGy／時	以下・超	
		上記以外のエックス線装置	焦点から1mの距離において空気カーマ率1.0mGy／時	以下・超	
		コンデンサ式エックス線高電圧装置	接触可能表面から5cmの距離において空気カーマ率20mGy／時	以下・超	
	付加ろ過板	定格管電圧70kV以下の口内法撮影用エックス線装置	アルミニウム当量1.5mm	以上・未満	
		定格管電圧50kV以下の乳房撮影用エックス線装置	アルミニウム当量0.5mm	以上・未満	
			モリブデン当量0.03mm	以上・未満	
		輸血用血液照射エックス線装置、治療用エックス線装置及び上記以外のエックス線装置	アルミニウム当量2.5mm	以上・未満	
	透視用エックス線装置	透視中の患者への入射線量率	患者の入射面の利用線錘の中心における空気カーマ率50mGy／分(高線量率透視制御装置があるものは空気カーマ率125mGy／分)	以下・超	
		警告音を発する機能付きの透視時間積算タイマー	有・無	
		焦点皮膚間離隔装置又は照射防止インターロック	有・無	

すい

　	　	エックス線照射野の絞り装置	有・無	
		蛍光板等の受像器の通過エックス線	接触可能表面から10cmの距離において空気カーマ率150μGy／時	以下・超	
		最大照射野を3.0cm超える部分の通過エックス線	接触可能表面から10cmの距離において空気カーマ率150μGy／時	以下・超	
		被照射体周囲のエックス線遮へい装置	有・無	
	撮影用エックス線装置(胸部集検用間接撮影エックス線装置を除く。)	エックス線照射野の絞り装置	有・無	
		定格管電圧70kV以下の口内法撮影用エックス線装置	焦点皮膚間距離15cm	以上・未満	
		定格管電圧70kV超の口内法撮影用エックス線装置	焦点皮膚間距離20cm	以上・未満	
		歯科用パノラマ断層撮影装置	焦点皮膚間距離15cm	以上・未満	
		移動型及び携帯型エックス線装置	焦点皮膚間距離20cm	以上・未満	
		上記以外のエックス線装置	焦点皮膚間距離45cm	以上・未満	
		移動型及び携帯型エックス線装置並びに手術中に使用するエックス線装置	焦点及び患者から2m以上離れた位置において操作できる構造	有・無	
	胸部集検用間接撮影エックス線装置	角錘型照射機能及びエックス線照射野の絞り装置	有・無	
		受像器の一次防護遮へい体	接触可能表面から10cmの距離において1ばく射につき空気カーマ率1.0μGy	以下・超	
		被照射体周囲の箱状遮へい物	有・無	
			遮へい物から10cmの距離において1ばく射につき空気カーマ率1.0μGy	以下・超
(理由)	
	治療用エックス線装置(近接照射治療装置を除く。)	ろ過板が引き抜かれたときのエックス線発生を遮断するインターロック	有・無	
エックス線診療室のエックス線障害の防止に関する構造設備の概要	天井、床及び周囲の画壁の遮へい措置	有・無
　　(理由)	
	操作室(場所)と診療室の区分	有・無
　　(理由)	
	診療室の標識	有・無	
	使用中の表示	有・無	
エックス線診療室のエックス線障害防止に関する予防措置の概要	注意事項の掲示	有・無	
	管理区域の設定	有・無	
	管理区域の標識	有・無	
	管理区域の立入りの制限措置	有・無	
	敷地内居住区域及び敷地の境界における線量を限度以下とする措置	有・無	
	入院患者の被ばく防止措置	有・無	
	放射線診療従事者等の被ばく防止措置	有・無	
	放射線診療従事者等の被ばく線量測定器	有・無
　　　(理由)	
エックス線診療に従事する者の氏名等	氏名	免許番号	医師､歯科医師､診療放射線技師又は診療エックス線技師の別	エックス線診療に関する経歴	
	　	　	 　	　	
設置年月日	年　　　月　　　日