（参考様式32）
診療用エックス線装置廃止届出書
年　　月　　日　　

(宛先)静岡市長
住所　法人にあっては、その
　　主たる事務所の所在地　　　　
申請者　　氏名　法人にあっては、その
　　　　名称及び代表者の氏名　　　　
　　　　　
次のとおり診療用エックス線装置を廃止したので、介護保険法施行規則第140条の２の４の規定に基づき届け出ます。

事業所の名称及び所在地	　	
装置等	製作者名　　　　　　　　　　　　型式	
廃止年月日	　　　年　　月　　日	
廃止理由	　	
廃止後の処置	　	
(注)　装置等欄に製作者名及び型式を記入してください。