様式第22号(第12条関係)
保安林(保安施設地区)内下草、落葉又は落枝の採取届出書
年　　月　　日　
　　(宛先)静岡市長
住所	法人にあっては、その主たる事務所の所在地	
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名	法人にあっては、その名称及び代表者の氏名	

　保安林(保安施設地区)内において下草、落葉又は落枝を採取したいので、森林法施行規則第63条第２項の規定により届け出ます。

森林の所在場所：
保安林(保安施設地区)の指定の目的
行為の目的	　	
行為の方法	　	
期間	始期	　	
	終期	　	
備考	　	
　(注)
　　１　届出書は、行為を行う箇所ごとに作成してください。
　　２　行為の目的欄には、採取物の使用目的について記載してください。
　　３　行為の方法欄には、採取物の種類及び数量並びに採取方法を記載してください。