様式第28号(第27条関係)
指定(指定変更・更新)申請書
年　　月　　日　　
　(宛先)静岡市長
申請者
(設置者)	住所	法人にあっては、その主たる事務所の所在地		
	氏名	法人にあっては、その名称及び代表者の氏名		
　指定障害福祉サービス事業者(指定障害者支援施設・指定一般相談支援事業者・指定特定相談支援事業者)の指定を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。
申請者	フリガナ	　	
	名称	　	
	主たる事務所の所在地	〒　　　―	
	法人である場合その種別	　	法人所轄庁	　	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
		E-mail	　	
	代表者の職名
及び氏名	職名	　	フリガナ	　	
		生年月日	年　　月　　日	氏名	　	
	代表者の住所	〒　　　―	
指定を受けようとする事業所(施設)	フリガナ	　	
	事業所(施設)の名称	　	
	所在地	〒　　　―	
	同一所在地において行う事業の種類	実施事業	事業開始予定年月日	付表番号	
	障害福祉サービス	居宅介護	　	年　　月　　日　	付表1	
		重度訪問介護	　	年　　月　　日　	付表1	
		同行援護	　	年　　月　　日　	付表1	
		行動援護	　	年　　月　　日　	付表1	
		療養介護	　	年　　月　　日　	付表2	
		生活介護	　	年　　月　　日　	付表3	
		短期入所	　	年　　月　　日　	付表4	
		重度障害者等包括支援	　	年　　月　　日　	付表5	
		共同生活援助	　	年　　月　　日　	付表6	
		自立訓練	　	年　　月　　日　	付表7又は8	
		就労選択支援	　	年　　月　　日　	付表８の２	
		就労移行支援	　	年　　月　　日　	付表9	
		就労継続支援	　	年　　月　　日　	付表10	
		就労定着支援	　	年　　月　　日　	付表10の2	
		自立生活援助	　	年　　月　　日　	付表10の3	
		多機能型	　	年　　月　　日　	付表11	
	障害者支援施設(施設入所支援)	　	年　　月　　日　	付表13	
	一般相談支援(地域移行支援)	　	年　　月　　日　	付表14	
	一般相談支援(地域定着支援)	　	年　　月　　日　	付表15	
	特定相談支援	　	年　　月　　日　	付表16	
備考
　1　「実施事業」欄は、今回の申請に係る事業の種類に応じ、該当する欄に○を記入してください。
　2　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律又は他の法律によって既に事業所(施設)としての指定を受けている場合には、別紙にその事業所番号等を記入してください。
　3　市長が別に定める付表その他指定に関し必要と認める事項を記載した書類を添付してください。

(別紙)

1　同一の法律において既に指定を受けている事業又は施設
事業又は施設の種類	指定年月日	事業所番号	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

2　他の法律(児童福祉法又は介護保険法)において既に指定を受けている事業又は施設
法律の名称	事業又は施設の種類	指定年月日	事業所番号