様式第11号(第14条関係)

浄化槽保守点検業登録事項変更届出書

年　月　日

　　(宛先)静岡市長

住所　　　　　　　　　
(所在地) 　　　　　　　　
届出者　　氏名　　　　　　　　　	
　	名称及び代表者氏名	　	
電話　　　　　　　　　

　　浄化槽保守点検業の登録事項に変更があったので、静岡市浄化槽保守点検業者の登録に関する条例第6条の規定により、次のとおり届け出ます。
	
登録年月日	　　　　　　年　　月　　日	
登録番号	　登録第　　　号	
変更事項	　	
変更の内容	変更前	　	
	変更後	　	
変更の理由	　	
変更年月日	　　　　　　年　　月　　日	
　(注)　管理士を追加する場合は、管理士の氏名、住所、免状交付番号及び研修受講予定年度(年月日)を変更の内容欄に記載してください。