令和　　年　　月　　日　

　医療法人社団　○○○会
  理事長　静岡太郎　　様

                                                       氏　名   静岡太郎   

　令和　　年　　月　　日開催の医療法人社団　○○○会の　　社員総会において、医療法人社団　○○○会が開設しようとする　　　　　病院（診療所）の管理者に選任されましたので、その就任を承諾します。