様式第１号(第８条関係)
薬局
薬局製造販売医薬品製造
店舗
医薬品営業所
高度管理医療機器等営業所	管理者兼務許可申請書	
年　　月　　日　　

　(宛先)静岡市保健所長

申請者	住所	法人にあっては、その主たる事務所の所在地	
	氏名	法人にあっては、その名称及び代表者の氏名	

　静岡市医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律施行細則第2条の規定により、医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律
第７条第４項ただし書
第17条第８項において準用する第７条第４項ただし書
第28条第４項ただし書
第35条第４項ただし書
第39条の２第２項ただし書	の規定による許可を受けたいので、	
次のとおり申請します。

兼務しようとする管理者	氏名	　	
	住所	　	
管理している薬局、製造所、店舗又は営業所	名称	　	
	所在地	　	
兼務しようとする場所	名称	　	
	所在地	　	
	業務の内容	　	
兼務期間	　	
備考