様式第３号(第３条関係)

観覧料減額・免除承認申請書
年　　月　　日　　
　　(宛先)静岡市長

住所		
申請者　氏名		
電話　　　　　　　　　　　　　

　静岡市立登呂博物館及び静岡市立芹沢銈介美術館条例第５条第４項の規定により、	
静岡市立登呂博物館
静岡市立芹沢銈介美術館	の観覧料の	減額
免除	を受けたいので、次のとおり申請します。	

観覧料	人　　数	規定額	減　　額	差　引　納　付　額	
	一般	人	円	円	円	
	高校生・大学生					
	小学生・中学生					
	計					
観覧予定日	　　　　　年　　月　　日	
減額
免除	申請の理由	

備考

記 載 例

様式第３号(第３条関係)

観覧料減額・免除承認申請書
令和●年●●月●●日
　　(宛先)静岡市長

住所	　法人にあっては、
　　その主たる事務所の所在地	
申請者　氏名	　法人名（学校名）
　　及び代表者（校長等）氏名	
　　　　　　　　　　電話　　●●●－●●●●

　静岡市立登呂博物館及び静岡市立芹沢銈介美術館条例第５条第４項の規定により、	
静岡市立登呂博物館
静岡市立芹沢銈介美術館	の観覧料の	減額
免除	を受けたいので、次のとおり申請します。	

観覧料	人　　数	規定額	減　　額	差　引　納　付　額	
	一般	
●人	(一人当たりの観覧料×人数)
●●●円	(一人当たりの観覧料×人数)
●●●円	0円	
	高校生・大学生			
【一人当たりの観覧料】
利用人数が30人未満の場合：一般420円
利用人数が30人以上の場合：一般370円

		
	小学生・中学生					
	計	
●人	
●●●円	
●●●円	０円	
観覧予定日	　　令和●年●●月●●日	
減額
免除	申請の理由　　小学校の児童の引率者として	

備考　　　　　　　　来館予定時間：●時●分
　　　　　　　　　　見学人数：児童●人

　　　　　　　　              ※来館予定時間を記入してください。
　　　　　　　　              　　　　※学校行事等の引率の場合は、児童（生徒）数
を記入してください。