様式第５号の４（第６条の３、第６条の７関係）
（表）
　	　障害児通所給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書	

　　（宛先）静岡市長

　次のとおり申請します。
申請年月日　　　年　　月　　日　　
申請者	フリガナ	　	生年月日	　	年　　月　　日	
	氏名	個人番号：				
	居住地	〒
　　　　　　　　　　 電話番号　　　　　　　　　　　　　　	
フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	
支給申請に係る児童氏名	個人番号：			
		続柄	　	
身体障害者手帳番号	　	療育手帳番号	　	精神障害者保健福祉手帳番号	　	

サービス利用の状況	障害福祉関係サービス	利用中のサービスの種類と内容等	
申請する支援	支援の種類	申請に係る具体的内容	
	□児童発達支援（肢体不自由のある児童に対して治療を行うものを除く。）	　	
	□児童発達支援（肢体不自由のある児童に対して治療を行うものに限る。）		
	□放課後等デイサービス		
	□居宅訪問型児童発達支援		
	□保育所等訪問支援		
　障害児支援利用計画又は通所支援計画を作成するために必要があるときは、通所支援の利用に関する意向聴取の内容及び医師意見書の全部又は一部を、静岡市から指定障害児相談支援事業者、通所支援事業者若しくは障害児入所施設の関係人に提示することに同意します。

申請者氏名
（裏）
主治医（※）	主治医の氏名	　	医療機関名	　	
	所在地	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　	

申請する減免の種類	　□　Ⅰ　負担上限月額に関する認定
　　　　　次の区分の適用を申請します。
　　　　（該当するものに○をつける。いずれにも該当しない場合は、記入しないこと。）
　　　　１．生活保護受給世帯
　　　　２．市町村民税非課税世帯に属する者
　　　　３．市町村民税課税世帯（所得割28万円未満）に属する者	
	□　Ⅱ　多子軽減措置に関する認定
　　　　　次の区分の適用を申請します。
　　　　（該当するものに○をつける。）
　　　　１．第２子目が、通所給付決定に係る障害児である者
　　　　２．第３子目以降が、通所給付決定に係る障害児である者
　　　　※いずれの場合も、通所給付決定に係る障害児と同一の世帯に属する小学校就学前児童の在園等を証する書類等が必要となります。	
	　□　Ⅲ　生活保護への移行予防措置（定率負担減免措置、補足給付の特例措置）に関する認定
　　　　　生活保護への移行予防措置（□定率負担減免措置　□補足給付の特例措置）を申請します。
　　　　※福祉事務所が発行する境界層対象者証明書が必要となります。	
　いずれも、事実関係を確認できる書類を添付して申請すること。
申請書提出者	□申請者本人　　□申請者本人以外（下の欄に記入）	
氏名	　	申請者との関係	　	
住所	〒
電話番号