様式第26号（第22条関係）
（表）

熱回収施設設置者認定申請書

年　　月　　日　

　（宛先）静岡市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　次の熱回収施設が環境省令で定める技術上の基準に適合していること及び申請者の能力が熱回収を的確に、かつ、継続して行うに足りるものとして環境省令で定める基準に適合するものであることについて、廃棄物の処理及び清掃に関する法律第９条の２の４第１項の規定による認定を受けたいので、廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行規則第５条の５の５第１項の規定により次のとおり申請します。
	
熱回収施設の設置場所	　	
※認定の年月日	年　　月　　日	
※認定番号	　	
熱回収に必要な設備に関する事項	設備の種類及びその設備の能力	　	
	△設備の位置、構造等の設置に関する計画	　	
	△設備の維持管理に関する計画	　	
熱回収の内容に関する計画	熱回収施設において処分する一般廃棄物の種類	　	
	熱回収の方法	　	
	熱回収率	　	
許可の年月日及び許可番号	年　　月　　日　第　　　　　号　　	

（裏）
　（注）
　１　※欄は記入しないこと。
　２　設備の種類については、ボイラー、発電機、熱交換器の別を記入すること。
　３　設備の能力については、ボイラーの最大蒸発量（トン／時）、発電機の出力（キロワット）、熱交換器の能力（キロジュール／時、複数ある場合はそれぞれの能力）を記載すること。
　４　△印の欄の記載については、できる限り図面、表等を利用することとし、△印の欄にその記載事項の全てを記載することができないときは、同欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。また、次の図面等を含むこと。
　（１）設備の位置、構造等の設置に関する計画については、熱回収に必要な設備の位置及び構造、熱回収により得られる熱量及びその熱を電気に変換する場合における当該電気の量を把握するために必要な装置の位置を示す図面。
　（２）設備の維持管理に関する計画については、ボイラー、発電機又は熱交換器についての維持管理に関する計画を記載すること。また、熱回収により得られる熱量及びその熱を電気に変換する場合における当該電気の量を把握するために必要な装置の機能を健全に維持するために行う定期的な点検、補修等の計画も記載すること。
　５　熱回収の方法については、発電、発電以外の熱利用、発電・熱利用の併用の別を記載すること。
　６　熱回収率については、廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行規則第５条の５の５第１項第４号ハの算式により算定した熱回収率を記載すること。