様式第52号（第22条関係）

就労自立給付金申請書

　　下記のとおり、就労自立給付金の支給について必要書類を添えて申請します。

記

１　保護を必要としなくなった事由

２　添付書類

３　世帯構成員

氏　　名	性　　別	生　年　月　日	
	男　・　女	　　　　　　年　　　　月　　　　日
　　　　　　（　　　　歳）	
	男　・　女	　　　　　　年　　　　月　　　　日
　　　　　　（　　　　歳）	
	男　・　女	　　　　　　年　　　　月　　　　日
　　　　　　（　　　　歳）	
	男　・　女	　　　　　　年　　　　月　　　　日
　　　　　　（　　　　歳）	

上記のとおり相違ありません。

　　　　年　　月　　日
　住所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
（宛先）静岡市　　福祉事務所長