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更新日:2024年2月27日

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予防接種依頼書交付願(高齢者用)

申請書等の名称

予防接種依頼書交付願(高齢者用)

ふりがな

よぼうせっしゅいらいしょこうふねがいこうれいしゃよう

概要

高齢者がインフルエンザ、肺炎球菌の予防接種を市外で受ける際に必要な『予防接種依頼書』を発行するための申請書です。

提出書類
  1. 予防接種依頼書交付願(高齢者用)(PDF:54KB)
  2. 予防接種依頼書交付願(高齢者用)(記載例)(PDF:80KB)
申請書(様式)サイズ

A4

提出時期

予防接種を受ける前

提出者

本人等

代理の可否

提出方法

窓口持参又は郵送

受付窓口

【受付窓口】
〒420-0846 静岡市葵区城東町24番1号(城東保健福祉エリア内)
静岡市保健所 保健予防課 予防接種係 電話 054-249-3173

窓口持参の場合には、各保健福祉センターや保健所清水支所でも受付できます。

【受付時間】
土日祝日及び年末年始の閉庁日を除く午前8時30分から午後5時まで

お持ちしていただくもの

高齢者肺炎球菌予防接種のお知らせ(肺炎球菌を受ける方)
生活保護受給世帯の方または市民税非課税世帯の方はそれを証明できる書類

費用

無料

注意事項

・申請からお手元に届くまでに1週間程度かかるため、お早めの申請をお願いします。
・郵送の場合、生活保護受給世帯または市民税非課税世帯の方はそれを証明できる書類の写しを、また、肺炎球菌予防接種を受ける方は、「高齢者肺炎球菌予防接種のお知らせ」(本書)を同封してください。

備考

なし

大分類 > 中分類

福祉  >  高齢者

保健・衛生  >  医療

お問い合わせ

保健福祉長寿局保健衛生医療部保健所保健予防課予防接種係

葵区城東町24-1 城東保健福祉エリア 保健所棟2階