専用水道確認申請書記載事項変更届出書

専用水道確認申請書記載事項変更届出書

せんようすいどうかくにんしんせいしょきさいじこうへんこうとどけでしょ

専用水道に関する事項（法人所在地、法人代表者、事務所所在地、施設概要等）に変更があった場合には、「専用水道確認申請書記載事項変更届出書」を静岡市保健所へ提出してください。

1. 専用水道確認申請書記載事項変更届出書（ワード：30KB）
2. 専用水道確認申請書記載事項変更届出書（PDF：74KB）

原則A4（感熱紙不可）

変更があった後、速やかに提出してください。

専用水道の設置者（設置法人の従業員）

可（提出者の同意を得ること。）

直接、受付窓口へ

○受付窓口

静岡市葵区城東町24番1号（城東保健福祉エリア内）
静岡市保健所生活衛生課生活衛生係
電話054-249-3155

○受付時間

平日午前8時30分から午後5時15分まで

なし

無料

水道技術管理者の変更については、本様式ではなく、別の「専用水道水道技術管理者変更報告書」を提出してください。
また、施設概要の変更の中には、専用水道の布設工事に当たるものがあります。この場合、本様式ではなく「専用水道確認申請書」の提出が必要になります。なお、その場合には布設工事の着手前に保健所の確認を受ける必要がありますので御注意ください。
その他、御不明な点は生活衛生課へお問い合わせください。

なし

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