麻薬管理者免許申請書

麻薬管理者免許申請書

まやくかんりしゃめんきょしんせいしょ

麻薬診療施設に2名以上の麻薬施用者が従事する（従たる業務所として従事する場合も含む）場合には、麻薬を業務上管理する麻薬管理者を置く必要があり、あらかじめ麻薬管理者免許申請の手続きが必要となります。また、免許の有効期間満了後も引き続き免許を受けようとする場合は、有効期間の満了前に免許申請の手続きが必要になります。

1. 麻薬管理者免許申請書（ワード：26KB）
2. 診断書（ワード：13KB）

1. 申請者の医師免許証、歯科医師免許証、または獣医師免許証のコピー※新規申請の場合（本証対照必要）

A4（感熱紙不可）

新たに免許を取得する場合は、概ね1カ月前に提出してください。
免許の有効期間満了後に引き続き免許を取得する場合は、有効期限の3カ月前から受付可能です。

本人

直接、受付窓口へ

○受付窓口

◆葵区・駿河区の施設について
静岡市葵区城東町24番1号（城東保健福祉エリア内）
静岡市保健所生活衛生課医療安全対策係

◆清水区の施設について
静岡市清水区旭町6番8号（静岡市役所清水庁舎2階）
静岡市保健所清水支所生活食品衛生係

○受付時間

平日の午前8時30分から午後5時15分まで

医師免許証、歯科医師免許証、獣医師免許証または薬剤師免許証（※新規に申請する場合）

1件につき、手数料3,900円（静岡県収入証紙）

・申請書は、1件につき、2部提出してください。（診断書については、1部はコピーで可）
・診断書は、申請者を申請者以外の医師が診断したもので、発行してから1ヶ月以内のものを提出してください。

・静岡県収入証紙は保健所内の食品衛生協会で購入できます。

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