| 申請書等の名称 |
母子家庭等医療費助成金支給申請書
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| ふりがな |
ぼしかていとういりょうひじょせいきんしきゅうしんせいしょ
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| 概要 |
県外の医療機関で受診した場合など、母子家庭等医療費助成金受給者証を利用しないで受診した際、窓口で支払った保険診療自己負担分（２割又は３割）の払い戻し助成を依頼する申請です。 |
| 提出書類 |
- 母子家庭等医療費助成金支給申請書（PDF：52KB）
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| 申請書（様式）サイズ |
Ａ４（感熱紙不可） |
| 提出時期 |
受診した翌月から１２か月以内（４月診療分は、翌年４月まで申請可能） |
| 提出者 |
受給者 |
| 代理の可否 |
可（委任状は不要です。） |
| 提出方法 |
直接窓口又は郵送 |
| 受付窓口 |
○受付窓口
〒４２０−８６０２ 静岡市葵区追手町５番１号
葵福祉事務所 子育て支援課給付係（静岡庁舎２階） 電話０５４−２２１−１０９３
〒４２２−８５５０ 静岡市駿河区南八幡町１０番４０号
駿河福祉事務所 子育て支援課給付係（駿河区役所２階） 電話０５４−２８７−８６７４
〒４２４−８７０１ 静岡市清水区旭町６番８号
清水福祉事務所 子育て支援課給付係（清水区役所１階） 電話０５４−３５４−２１２０
〒４２１−３２１１ 静岡市清水区蒲原新田一丁目２１番１号
清水福祉事務所 蒲原出張所（蒲原支所１階） 電話０５４−３８５−７７９０ |
| お持ちしていただくもの |
・母子家庭等医療費助成金支給申請書（医療機関証明又は領収書添付）
・受給者証
・健康保険証
※領収書には、受診者名、受診日、保険診療の金額（保険点数）、病院の領収印が表示されていること。 |
| 費用 |
無料 |
| 備考 |
・高額療養費又は家族療養付加金が支給される場合や、保険証を忘れて受診した為に医療機関に10割支払った場 合は、保険者（健康保険組合や共済組合など）の「保険給付金支払い決定通知書」が必要です。
・補装具やコルセット等の支払いに関する助成は、「医師の補装具装着必要証明書（診断書）」と「保険給付金 支払い決定通知書」が必要です。
・高額療養費や家族療養付加金が世帯合算の場合、合算者の領収証書が必要です。
・他の医療制度の受給者証をお持ちの方は、その受給者証
※他の医療制度 → 自立支援医療、小児慢性特定疾病医療など
・申請書の代理提出は、同一世帯の家族とします。
・申請書は、人ごと、月ごと、病院ごと（総合病院の場合は、診療科ごと）、入院・通院ごとに分けて記入して頂きます。
・学校管理下におけるケガ等によりスポーツ振興センターの災害救済給付制度が適用される場合は、対象となりません。
・食事療養費標準負担額は助成対象外です。 |
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