母子家庭等医療費助成金支給申請書

申請書等の名称 母子家庭等医療費助成金支給申請書
概要 県外の医療機関で受診した場合など、母子家庭等医療費助成金受給者証を利用しないで受診した際、窓口で支払った保険診療自己負担分(2割又は3割)の払い戻し助成を依頼する申請です。
提出書類
申請書(様式)サイズ A4(感熱紙不可)
提出時期 受診した翌月から12か月以内(4月診療分は、翌年4月まで申請可能)
提出者 受給者
代理の可否 可(委任状は不要です。)
提出方法 直接窓口又は郵送
受付窓口 ○受付窓口

〒420−8602 静岡市葵区追手町5番1号
 葵福祉事務所 子育て支援課給付係(静岡庁舎2階)   電話054−221−1093

〒422−8550 静岡市駿河区南八幡町10番40号
 駿河福祉事務所 子育て支援課給付係(駿河区役所2階) 電話054−287−8674

〒424−8701 静岡市清水区旭町6番8号
 清水福祉事務所 子育て支援課給付係(清水区役所1階) 電話054−354−2120

〒421−3211 静岡市清水区蒲原新田一丁目21番1号
 清水福祉事務所 蒲原出張所(蒲原支所1階)      電話054−385−7790
お持ちしていただくもの ・母子家庭等医療費助成金支給申請書(医療機関証明又は領収書添付)
・受給者証
・健康保険証
・印鑑
 ※領収書には、受診者名、受診日、保険診療の金額(保険点数)、病院の領収印が表示されていること。
費用 無料
問い合わせ先 葵福祉事務所  子育て支援課給付係(静岡庁舎2階)  電話054−221−1093

駿河福祉事務所 子育て支援課給付係(駿河区役所2階) 電話054−287−8674

清水福祉事務所 子育て支援課給付係(清水区役所1階) 電話054−354−2120

清水福祉事務所 蒲原出張所(蒲原支所1階)      電話054−385−7790
参考となるホームページ
注意事項
備考 ・高額療養費又は家族療養付加金が支給される場合や、保険証を忘れて受診した為に医療機関に10割支払った場 合は、保険者(健康保険組合や共済組合など)の「保険給付金支払い決定通知書」が必要です。
・補装具やコルセット等の支払いに関する助成は、「医師の補装具装着必要証明書(診断書)」と「保険給付金 支払い決定通知書」が必要です。
・高額療養費や家族療養付加金が世帯合算の場合、合算者の領収証書が必要です。
・他の医療制度の受給者証をお持ちの方は、その受給者証
  ※他の医療制度 → 自立支援医療、小児慢性特定疾病医療など
・申請書の代理提出は、同一世帯の家族とします。
・申請書は、人ごと、月ごと、病院ごと(総合病院の場合は、診療科ごと)、入院・通院ごとに分けて記入して頂きます。
・学校管理下におけるケガ等によりスポーツ振興センターの災害救済給付制度が適用される場合は、対象となりません。
・食事療養費標準負担額は助成対象外です。
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