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更新日:2024年2月28日

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住所地特例対象施設入所(退所)連絡票

申請書等の名称

住所地特例対象施設入所(退所)連絡票

ふりがな

じゅうしょちとくれいたいしょうしせつにゅうしょたいしょれんらくひょう

概要

住所地以外の市区町村にある介護保険住所地特例対象施設に入所又は退所する場合に、対象施設の担当者様に提出していただく書類です。

提出書類
  1. 住所地特例対象施設入所(退所)連絡票(ワード:23KB)
申請書(様式)サイズ

A4

提出時期

住所地以外の市区町村にある住所地特例対象施設に入所(入居)または退所(退居)した場合に速やかに提出して下さい。

提出者

住所地特例対象施設担当者

代理の可否

提出方法

窓口持参又は郵送

受付窓口

(受付場所)
〒420-8602静岡市葵区追手町5番1号
静岡市役所介護保険課保険料係(14階)【電話】054-221-1292

(受付時間)
平日午前8時30分から午後5時15分まで
なお、土日祝日及び年末年始(12月29日から1月3日まで)は受け付けておりません

お持ちしていただくもの

なし

費用

なし

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お問い合わせ

保健福祉長寿局健康福祉部介護保険課保険料係

葵区追手町5-1 静岡庁舎新館14階