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ページID:49364

更新日:2024年2月28日

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介護保険負担限度額認定申請書

申請書等の名称

介護保険負担限度額認定申請書

ふりがな

かいごほけんふたんげんどがくにんていしんせいしょ

概要

市の窓口に負担限度額の認定を受けるための申請をします。
「負担限度額」の認定を受けた方は、介護老人福祉施設(地域密着型を含む)、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、又は短期入所サービスにおける食費等の1日あたり自己負担額が軽減されます。

提出書類
  1. 介護保険負担限度額認定申請書(PDF:157KB)
  2. 【記載例】介護保険負担限度額認定申請書(PDF:204KB)
申請書(様式)サイズ

A4

提出時期

随時

提出者

本人

代理の可否

可(家族・地域包括支援センター・居宅介護支援事業者・指定介護老人福祉施設・介護老人保健施設・指定介護療養型医療施設・地域密着型介護老人福祉施設)

提出方法

窓口持参もしくは郵送

受付窓口

(受付場所)
〒420-8602 静岡市葵区追手町5番1号
葵区役所高齢介護課 介護保険第1・第2係(2階)電話:054-221-1180
〒422-8550 静岡市駿河区南八幡町10番40号
駿河区役所高齢介護課 介護保険係(2階)電話:054-287-8679
〒424-8701 静岡市清水区旭町6番8号
清水区役所高齢介護課 介護保険係(1階)電話:054-354-2110
〒421-3211 静岡市清水区蒲原新田一丁目21番1号
清水区役所蒲原出張所 福祉係(1階)電話:054-385-7790



(受付時間)
平日午前8時30分から午後5時15分まで
なお、土日祝日及び年末年始(12月29日から1月3日まで)は受け付けておりません

お持ちしていただくもの

・申請書及び同意書(窓口でも配布有)
・介護保険被保険者証(桃色)
・預貯金等が確認できるもの(配偶者がいる場合、配偶者名義のものも必要)
・資産(有価証券・債権等)を所有する場合、その証書又は写し等

費用

なし

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お問い合わせ

保健福祉長寿局健康福祉部介護保険課保険料係

葵区追手町5-1 静岡庁舎新館14階