一般不妊治療費補助金交付申請書

申請書等の名称 一般不妊治療費補助金交付申請書
概要 静岡市では、一般不妊治療(人工授精)を受けたご夫婦に対し、治療にかかる費用の一部を助成します。
詳細は、下記の参考となるホームページをご参照ください。
提出書類
申請書(様式)サイズ A4
提出時期 申請期限
(1)治療が終了した日※が 4月~9月 治療終了年度の年度末(翌年3月末日)まで
(2)治療が終了した日※が10月~3月 治療が終了した日から起算して180日を経過した日まで
詳細は、下記の参考となるホームページをご参照ください。
※治療が終了した日とは、「一般不妊治療受診等証明書(様式第2号)」に記入されている治療期間の末日
提出者 申請者又はその配偶者
代理の可否 可(委任状は不要です。)
提出方法 受付窓口へ持参
受付窓口 【受付場所】
〒420-0846 葵区城東町24-1 (城東保健福祉センター内)
 葵区健康支援課   電話054-249-3196
〒422-8006 駿河区曲金3-1-30(南部保健福祉センター内)
 駿河区健康支援課  電話054-285-8377
〒424-0053 清水区渋川2-12-1(清水保健福祉センター内)
 清水区健康支援課  電話054-348-7981
〒420-8602 葵区追手町5-1 静岡庁舎2階
 葵区子育て支援課   電話054-221-1093  
〒422-8550 駿河区南八幡町10-40 駿河区役所2階
 駿河区子育て支援課  電話054-287-8674
〒424-8701 清水区旭町6-8  清水庁舎1階
 清水区子育て支援課  電話054-354‐2120 

【受付時間】
平日の午前8時30分から午後5時15分まで
なお、土日祝日及び年末年始(12月29日から1月3日まで)は受け付けておりません。
お持ちしていただくもの (1)一般不妊治療費補助金交付申請書(様式第1号)
(2)一般不妊治療受診等証明書(様式第2号)
(3)請求書(様式第5号)
(4)医療機関発行の領収書 ※コピー不可
(5)戸籍謄本(全部事項証明書)(発行日から概ね3か月以内のもので、婚姻関係がわかるもの。)
  ※ただし、記載内容に変更があった場合には、再度取り直してください。※コピー不可
  ※夫婦とも外国籍を有する場合にあっては婚姻をしていることを証する書類(住民票の写しなど)が必要です。
(6)夫婦の医療保険証のコピー
費用 なし
問い合わせ先 静岡市子ども家庭課 給付係 電話054-354-2649
参考となるホームページ 静岡市不妊治療費助成制度について
注意事項 ※書類の記入には、消えるボールペンは使用しないでください。
備考 ※申請者本人の振込み先の口座がわかるもの(通帳等)、印鑑(認め)をお持ちください。
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