不育症治療費補助金交付申請書

不育症治療費補助金交付申請書

ふいくしょうちりょうひほじょきんこうふしんせいしょ

静岡市では、医療保険が適用される不育症治療に対し、治療にかかる費用の一部を助成します。
詳細は、下記の参考となるホームページをご参照ください。

1. 不育症治療費補助金交付申請書（様式第1号）（PDF：89KB）
2. 不育症治療費受診等証明書（様式第2号）（PDF：101KB）
3. 請求書（様式第5号）（PDF：55KB）
4. 【記入見本】不育症治療費補助金交付申請書（様式第1号）（PDF：127KB）
5. 【記入見本】請求書（様式第5号）（PDF：99KB）

A4

2019年度
　受診期間：2019年2月1日から2020年1月31日までに受診したもの
　申請期間：2019年4月1日から2020年3月31日までに申請
2020年度
　受診期間：2020年2月1日から2021年1月31日までに受診したもの
　申請期間：2020年4月1日から2021年3月31日までに申請

※受診期間が年度をまたぐ場合は、年度ごとに分けて、申請期間内に提出してください。その際の助成金額は、年度ごとで上限10万円となります。
※年度内の申請回数に制限はありません。まとめて1回でも複数回に分けても申請が可能です。

申請者又はその配偶者

可（委任状は不要です。）

受付窓口へ持参。

【受付場所】
〒420-0846　葵区城東町24-1　（城東保健福祉センター内）
　葵区健康支援課　電話054-249-3196
〒422-8006　駿河区曲金3-1-30（南部保健福祉センター内）
　駿河区健康支援課　電話054-285-8377
〒424-0053　清水区渋川2-12-1（清水保健福祉センター内）
　清水区健康支援課　電話054-348-7981
〒420-8602　葵区追手町5-1　静岡庁舎2階
　葵区子育て支援課　電話054-221-1093　
〒422-8550　駿河区南八幡町10-40　駿河区役所2階
　駿河区子育て支援課　電話054-287-8674
〒424-8701　清水区旭町6-8　清水庁舎1階
　清水区子育て支援課　電話054-354-2120　

【受付時間】
平日の午前8時30分から午後5時15分まで
なお、土日祝日及び年末年始（12月29日から1月3日まで）は受け付けておりません。

(1)不育症治療費補助金交付申請書（様式第1号）
(2)不育症治療受診等証明書（様式第2号）
(3)請求書（様式第5号）
(4)医療機関発行の領収書　※コピー不可
(5)戸籍謄本（全部事項証明書）（発行日から概ね3か月以内のもので、婚姻関係がわかるもの。）
　※ただし、記載内容に変更があった場合には、再度取り直してください。※コピー不可
　※夫婦とも外国籍を有する場合にあっては婚姻をしていることを証する書類（住民票の写しなど）が必要です。
(6)不育症治療を受けた方の医療保険証のコピー

なし

• 不育症治療費助成事業

※書類の記入には、消えるボールペンは使用しないでください。

※申請者本人の振込み先の口座がわかるもの（通帳等）、印鑑（認め）をお持ちください。

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