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更新日:2024年2月28日

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介護予防・日常生活支援事業 高額介護予防サービス費相当事業費支給申請書

申請書等の名称

介護予防・日常生活支援事業 高額介護予防サービス費相当事業費支給申請書

ふりがな

かいごよぼうにちじょうせいかつしえんじぎょう こうがくかいごよぼうさーびすひそうとうじぎょうひしきゅうしんせいしょ

概要

市の窓口に介護予防・日常生活支援事業高額介護予防サービス費相当事業費の支給を受けるための申請をします。
世帯ごとの自己負担額(1割、2割または3割)の合計が、既定上限額を超えた場合に、申請により超えた分が介護予防・日常生活支援事業高額介護予防サービス費相当事業費として支給されます。2回目以降の支給には、申請不要です。

提出書類
  1. 介護予防・日常生活支援事業 高額介護予防サービス費相当事業費支給申請書(PDF:47KB)
  2. 【記載例】介護予防・日常生活支援事業 高額介護予防サービス費相当事業費支給申請書(PDF:57KB)
申請書(様式)サイズ

A4

提出時期

随時

提出者

本人

代理の可否

可(家族)

提出方法

窓口持参もしくは郵送

受付窓口

(受付場所)
〒420-8602 静岡市葵区追手町5番1号
葵区役所高齢介護課 介護保険第1・第2係(2階)電話:054-221-1180
〒422-8550 静岡市駿河区南八幡町10番40号
駿河区役所高齢介護課 介護保険係(2階)電話:054-287-8679
〒424-8701 静岡市清水区旭町6番8号
清水区役所高齢介護課 介護保険係(1階)電話:054-354-2110
〒421-3211 静岡市清水区蒲原新田一丁目21番1号
清水区役所蒲原出張所 福祉係(1階)電話:054-385-7790



(受付時間)
平日午前8時30分から午後5時15分まで
なお、土日祝日及び年末年始(12月29日から1月3日まで)は受け付けておりません

お持ちしていただくもの

・支給申請のお知らせはがき
・申請書(窓口でも配布有)
・介護保険被保険者証(桃色)
・振込希望の預貯金通帳(本人以外の口座の場合、委任が必要になります。)

費用

なし

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お問い合わせ

保健福祉長寿局健康福祉部介護保険課保険料係

葵区追手町5-1 静岡庁舎新館14階

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