| 申請書等の名称 |
補装具費支給申請書、補装具費支給に係る収入状況等調査についての同意書、調査書、補装具費支給に関する主治医等の意見書（特殊な疾病用）
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| ふりがな |
ほそうぐひしきゅうしんせいしょ
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| 概要 |
身体障害者手帳の制度（「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律」に定められている難病等に該当する場合を含みます。）を利用して補装具費の支給を申請するときに使用します。
提出書類
①申請書（身体障害者手帳も必要）
②同意書（必要な調査への同意をいただく書類）
③調査書（家族状況を記入していただく書類）
④意見書→必要な場合に提出
※意見書の記入ができる医師は、身体障害者手帳の指定医師でかつ専門医等条件があります。
（詳しい条件は意見書参照）
※意見書の内容と手帳の内容・等級が矛盾している場合は、意見書の訂正または手帳の等級変更・
障害名追加をされないと、交付できませんのでご注意ください。
⑤ 個人番号カード
（個人番号通知カードの場合は、身体障害者手帳、免許書等の身元を確認できるものが追加で必要となります。）
⑥ 見積書（登録業者が作成。18歳以上の方は申請者あて、18歳未満（児童）の方は保護者あて）
⑦ 以下は必要な場合のみ
a.障害者総合支援法で定められた難病等で申請をする方
補装具費支給に関する主治医等の意見書（特殊な疾病用）
※記入方法については、補装具費支給ガイドをご覧ください。
b.修理・再交付申請時には、現在使用している装具の修理・再交付が必要であることが
わかる画像の添付をお願いしております。
c.扶養親族に16歳以上19歳未満の者がいる方
16歳以上19歳未満の控除対象扶養親族に関する申立書 （必要な場合はお問い合わせください。）
d.収入状況に係る調査に同意いただけない方
住民票の写し及び課税証明書（18歳以上の方は本人・配偶者、18未満の方は世帯全員）
e.1月1日現在静岡市に住所が無い方
旧市町村の課税証明書（18歳以上の方は本人・配偶者、18未満の方は世帯全員）
なお、課税証明書は⑤があれば省略できます。
※ 上記以外にも、給付種目や状況等によって、医師診断書等の提出をお願いする場合があります。 |
| 提出書類 |
- 補装具費支給申請書、補装具費支給に係る収入状況等調査についての同意書、調査書、補装具費支給に関する主治医等の意見書（特殊な疾病用）（ワード：33KB）
- 補装具費支給申請書、補装具費支給に係る収入状況等調査についての同意書、調査書、補装具費支給に関する主治医等の意見書（特殊な疾病用）（ワード：42KB）
- 補装具費支給申請書、補装具費支給に係る収入状況等調査についての同意書、調査書、補装具費支給に関する主治医等の意見書（特殊な疾病用）（ワード：17KB）
- 補装具費支給申請書、補装具費支給に係る収入状況等調査についての同意書、調査書、補装具費支給に関する主治医等の意見書（特殊な疾病用）（ワード：58KB）
- 補装具費支給申請書、補装具費支給に係る収入状況等調査についての同意書、調査書、補装具費支給に関する主治医等の意見書（特殊な疾病用）（ワード：61KB）
- 補装具費支給申請書、補装具費支給に係る収入状況等調査についての同意書、調査書、補装具費支給に関する主治医等の意見書（特殊な疾病用）（ワード：57KB）
- 補装具費支給申請書、補装具費支給に係る収入状況等調査についての同意書、調査書、補装具費支給に関する主治医等の意見書（特殊な疾病用）（ワード：954KB）
- 補装具費支給申請書、補装具費支給に係る収入状況等調査についての同意書、調査書、補装具費支給に関する主治医等の意見書（特殊な疾病用）（PDF：1,655KB）
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| 申請書（様式）サイズ |
A4 |
| 提出時期 |
用具毎に耐用年数の定めがあり、期間中は原則、修理による対応となります。 |
| 提出者 |
本人、保護者、代理者 |
| 代理の可否 |
可 |
| 提出方法 |
持参、郵送 |
| 受付窓口 |
【葵区にお住まいの利用者】
葵福祉事務所 障害者支援課
〒420-8602 静岡市葵区追手町5番1号
電話054-221-1099
FAX054-254-6322
【駿河区にお住まいの利用者】
駿河福祉事務所 障害者支援課
〒422-8550 静岡市駿河区南八幡町10番40号
電話054-287-8690
FAX054-287-8660
【清水区にお住まいの利用者】
清水福祉事務所 障害者支援課
〒424-8701 静岡市清水区旭町6番8号
電話054-354-2106
FAX054-352-0323
【受付時間】
平日 午前8時30分から午後5時15分まで
なお、土日祝日及び年末年始（12月29日から1月3日まで）は受け付けていません。 |
| お持ちしていただくもの |
【持参の場合】身体障害者手帳、「提出書類」欄の書類 |
| 費用 |
【自己負担額】
用具の原則1割（用具毎に限度額の定めがあり、限度額を超えた場合は、超えた部分についても自己負担となります。ただし、自己負担が認められない場合もあります。）
【負担上限月額】
本人及びその配偶者（本人が障がい児（18歳未満）の場合は世帯全員）の市民税課税額に応じて決まります。 |
| 参考となるホームページ |
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| 注意事項 |
・提出書類や申請内容に不備がある場合、支給決定までに時間がかかる場合や、支給決定できない場合があります。
・郵送での申請の場合、電話等で申請内容等について確認をさせていただく場合があります。
・その他の注意事項については、上記「障害者（児）福祉のしおり」等をご覧ください。
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