変更届（高度管理医療機器等）

変更届（高度管理医療機器等）

へんこうとどけこうどかんりいりょうききとう

高度管理医療機器等販売業貸与業の許可を受けている営業所において、下記事項に変更が生じた場合、変更の手続きが必要となります。
・営業者の氏名または住所
・管理者の氏名または住所
・管理者
・薬事に関する責任を有する役員
・営業所の構造設備の主要部分
・営業所の名称
・業種（例：販売業→販売業貸与業）

1. 変更届（高度管理医療機器等）（ワード：20KB）
2. 管理者との雇用関係を証する書類（※変更事項が「管理者」の場合）（ワード：16KB）
3. 遅延理由書※変更後30日を過ぎて提出する場合（ワード：26KB）

1. 戸籍謄（抄）本（※変更事項が「営業者（個人）の氏名」「管理者の氏名」の場合）
2. 登記（履歴）事項証明書（※変更事項が「営業者（法人）の氏名・住所」の場合）
3. 管理者の資格を証する書類＜薬剤師免許証（写し）、管理者基礎講習修了証（写し）など（本証対照必要）＞（※変更事項が「管理者」の場合）
4. 登記（履歴）事項証明書（※変更事項が「薬事に関する責任を有する役員」であり、登記事項証明書に変更があった場合）
5. 変更前と変更後の平面図、貯蔵陳列設備の概要図（※変更事項が「営業所構造設備の主要部分」の場合）

A4（感熱紙不可）

上記事項の変更後、30日以内に提出してください。

本人

原則直接、受付窓口へ

○受付窓口

◆葵区・駿河区の施設について
静岡市葵区城東町24番1号（城東保健福祉エリア内）
静岡市保健所生活衛生課医療安全対策係

◆清水区の施設について
静岡市清水区旭町6番8号（静岡市役所清水庁舎2階）
静岡市保健所清水支所生活食品衛生係

○受付時間

平日の午前8時30分から午後5時15分まで

管理者の資格を証する書類として、薬剤師免許証の写し、管理者基礎講習修了証の写しなどを提出する場合は、その原本

なし

1.営業所が移転する場合は、新たに高度管理医療機器等販売業貸与業許可申請の手続きが必要となります。
2.変更後30日を過ぎてから提出された場合、遅延理由書が必要になります。

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