印刷

ページID:49329

更新日:2017年2月27日

ここから本文です。

子ども医療費助成金支給申請書

申請書等の名称

子ども医療費助成金支給申請書

ふりがな

こどもいりょうひじょせいきんしきゅうしんせいしょ

概要

県外の医療機関で受診した場合や、夜間休日等の時間外に受診した場合など、子ども医療費受給者証を利用しないで受診した際、窓口で支払った保険診療自己負担分(2割又は3割)の払い戻し助成を依頼する申請です。

提出書類
  1. 子ども医療費助成金支給申請書(PDF:86KB)
申請書(様式)サイズ

A4(感熱紙不可)

提出時期

受診した翌月から12か月以内

提出者

保護者等(子ども医療費受給者証の受給者氏名欄に記載されている方です。)

代理の可否

可(委任状は不要です。)

提出方法

直接窓口

受付窓口

○受付窓口

〒420−8602 静岡市葵区追手町5番1号
 葵福祉事務所 子育て支援課給付係(静岡庁舎2階)   電話054−221−1093

〒422−8550 静岡市駿河区南八幡町10番40号
 駿河福祉事務所 子育て支援課給付係(駿河区役所2階) 電話054−287−8674

〒424−8701 静岡市清水区旭町6番8号
 清水福祉事務所 子育て支援課給付係(清水区役所1階) 電話054−354−2120

〒421−3211 静岡市清水区蒲原新田一丁目21番1号
 清水福祉事務所 蒲原出張所(蒲原支所1階)      電話054−385−7790

お持ちしていただくもの

・お子様の健康保険証
・子ども医療費受給者証
・領収証書(コピー不可)
・振込口座のわかる物(金融機関の通帳など)
・状況に応じて、上記(必須)以外に必要な物があります。備考欄をご覧ください。

費用

無料

注意事項

・申請書に記載する申請者欄は、子ども医療費受給者証の「受給者氏名」欄に記載されている方です。
・申請書の振込口座(口座名義)は、申請者です。

備考

・高額療養費又は家族療養付加金が支給される場合や、保険証を忘れて受診した為に医療機関に10割支払った場 合は、保険者(健康保険組合や共済組合など)の「保険給付金支払い決定通知書」が必要です。
・補装具やコルセット等の支払いに関する助成は、「医師の補装具装着必要証明書(診断書)」と「保険給付金 支払い決定通知書」が必要です。
・高額療養費や家族療養付加金が世帯合算の場合、合算者の領収証書が必要です。
・他の医療制度の受給者証をお持ちの方は、その受給者証
  ※他の医療制度 → 自立支援医療、小児慢性特定疾病医療など
・申請書の代理提出は、同一世帯の家族とします。

大分類 > 中分類

保健・衛生  >  医療

お問い合わせ

葵福祉事務所子育て支援課給付係

葵区役所2階