里帰り等妊婦健康診査補助金交付申請書

里帰り等妊婦健康診査補助金交付申請書

さとがえりとうにんぷけんこうしんさほじょきんこうふしんせいしょ

静岡市では、妊婦健康診査の助成を最大14回実施しております。
妊婦の方には、母子健康手帳とともに、県内の委託医療機関等（病院、診療所及び助産所）で利用できる妊婦健康診査の受診票をお渡ししていますが、この受診票は「県外の医療機関」では利用することができません。里帰り出産等により県外の医療機関等で妊婦健診を受ける場合は、出産後に健診費用（各種受診票ごとに上限額有り）を助成します。（県外に一部、個別に契約している医療機関があります。受診する医療機関または子ども家庭課へお問い合わせください。）
詳細は、下記の参考となるホームページをご参照ください。

1. 里帰り等妊婦健康診査補助金交付申請書（PDF：56KB）
2. 里帰り等妊婦健康診査補助金交付申請書（内訳書）（PDF：103KB）

A4

出産等の日から1年以内（翌年の誕生日まで）…平成28年5月31日に出産された方は、平成29年5月31日まで申請可
※出産等には流産も含みます。

原則、本人または同居の親族

可

直接窓口へ

【受付場所】
〒424-8701　清水区旭町6番8号（清水庁舎9階）
　子ども家庭課　母子保健係　電話054-354-2647
〒420-0846　葵区城東町24-1（城東保健福祉センター内）
　葵区健康支援課　電話054-249-3196
〒422-8006　駿河区曲金三丁目1-30（南部保健福祉センター内）
　駿河区健康支援課　電話054-285-8377
〒424-0053　清水区渋川二丁目-12-1（清水保健福祉センター内）
　清水区健康支援課　電話054-348-7981

【受付時間】
平日の午前8時30分から午後5時15分まで
なお、土日祝日及び年末年始（12月29日から1月3日まで）は受け付けておりません。

(1)里帰り等妊婦健康診査補助金交付申請書　※窓口にて直接記入しても構いません。
(2)申請額内訳　※窓口にて直接記入しても構いません。
(3)医療機関または助産所発行の領収書　（日付、受診者氏名、医療機関名及び領収印があるもの）　※妊婦健診の受診とわかるもの
(4)使用しなかった妊婦健康診査受診票、超音波検査受診票、血液検査受診票、血算検査受診票、GBS検査受診票　（受診票の妊婦記入欄（太枠）を記入し、受診した医療機関又は助産所で健康診査の内容を記入してもらいご提出ください。）
(5)母子健康手帳　（出生届出済証明、受診日、健診内容の記載があるもの）
(6)認印
(7)振込先の金融機関がわかるもの（通帳等）

なし

※申請者本人の振込み先の口座がわかるもの（通帳等）、印鑑（認め）をお持ちください。

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