予防接種依頼書交付願（こども・HPV・日本脳炎）

予防接種依頼書交付願

よぼうせっしゅいらいしょこうふねがい

里帰り出産等、市外で予防接種をする際に必要な予防接種依頼書を発行するための申請書です。

1. 予防接種依頼書交付願（PDF：127KB）
2. 予防接種依頼書交付願（記入例）（PDF：161KB）

A4

予防接種を受ける前

保護者

不可

窓口持参又は郵送

○受付窓口

〒420-0846
静岡市葵区城東町24-1
城東保健福祉エリア保健所棟2階
静岡市保健福祉長寿局保健衛生医療部
保健所感染症対策課予防接種係
電話番号：054-249-3173

窓口持参の場合には、各保健福祉センターや保健所清水支所でも受付できます。

○受付時間

平日午前8時30分から午5時15分まで（保健福祉センターは午後5時まで）

【電子申請】
申請は、電子申請でも受け付けております。
ページ下部の「参考となるホームページ『静岡市外の医療機関でお子様が定期予防接種を受けるときは』」をご覧ください。

母子健康手帳

無料

• 静岡市外の医療機関でお子様が定期予防接種を受けるときは

・保健所に申請書が届いてから2週間以内に発送します。お早めの申請をお願いします。
・郵送の場合、母子健康手帳をお持ちの方はコピー（名前・予防接種記録のページ）を同封してください。
・依頼書の有効期限は発行日から12ヶ月以内（県内の場合は、同一年度内に限る。）です。有効期限内に接種できるものについては、1枚の交付願で申請して頂けます。

なし

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