予防接種券交付願（高齢者用）

予防接種券交付願（高齢者用）

よぼうせっしゅけんこうふねがい（こうれいしゃよう）

紛失等により予防接種券の交付を受ける場合の申請書です。

1. 予防接種券交付願（高齢者用）（PDF：435KB）
2. 委任状（PDF：45KB）

A4

随時

本人または代理人

可

窓口持参または郵送

○窓口申請・郵送申請
〒420-0846
静岡市葵区城東町24-1
城東保健福祉エリア保健所棟2階
静岡市保健福祉長寿局保健衛生医療部
保健所感染症対策課予防接種係

○電話申請
予防接種券の送付先が被接種者の住民登録上の住所である場合に限り、お電話でも申請できます。感染症対策課予防接種係（054-249-3173）までご連絡ください。

〇窓口申請・電話申請の受付時間
土日祝日及び年末年始の閉庁日を除く平日の午前8時30分から午後5時まで

1.記入した交付願
2.本人確認書類の写し（運転免許証、マイナンバーカード等）

被接種者または被接種者と同じ世帯の方以外の方が申請する場合、次の書類が追加で必要です。
＜代理人が申請をする場合＞
□代理人の本人確認書類の写し（運転免許証、マイナンバーカード等）
□委任状
＜成年後見人が申請をする場合＞
□成年後見人の本人確認書類の写し（運転免許証、マイナンバーカード等）
□成年後見制度に基づく登記事項証明書の写し

無料

• 高齢者の肺炎球菌定期予防接種
• 帯状疱疹ワクチン接種

定期予防接種の対象者のみ申請できます。

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