新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請書

新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請書

しんがたころなういるすかんせんしょうよぼうせっしゅしょうめいしょこうふしんせいしょ

特例臨時接種期間（令和6年3月31日まで）の新型コロナウイルス感染症予防接種記録を証明書でお出しするための申請書です。

1. 申請書（PDF：106KB）
2. 申請書記載例（PDF：574KB）
3. 委任状（PDF：66KB）

A4

随時

本人又は保護者

不可

窓口持参又は郵送

○受付窓口・郵送受付

〒420-0846
静岡市葵区城東町24-1 城東保健福祉エリア 保健所棟2階
静岡市 保健福祉長寿局 保健衛生医療部 保健所 感染症対策課 予防接種係
電話番号：054-249-3152

○受付時間

平日午前8時30分から午後5時15分まで

1.記入済みの申請書
2.本人確認書類の写し（運転免許証、保険証、マイナンバーカード、学生証等）
3.予防接種済証または接種記録書等の写し
4.（海外用の場合）パスポートの写し(顔写真があるページをコピーしてください。)
・3.の提出がない場合は記録の確認に通常より時間がかかる場合があります。
・パスポートに旧姓・別姓・別名の記載がある場合、旧姓・別姓・別名と接種時・現在の氏名とのつながりが確認できる書類が必要です。
・被接種者以外の方が申請を代理でする場合には以下の書類添付が追加で必要です。
＜代理人が申請する場合＞
□代理人の本人確認書類の写し
□委任状
＜親権者が未成年の子の代わりに申請する場合＞
□親権者の本人確認書類の写し
＜成年後見人が成年被後見人の申請をする場合＞
□成年後見人の本人確認書類の写し
□成年後見制度に基づく登記事項証明証の写し

無料

・海外用の証明書をご希望の方はパスポートの顔写真のページのコピーが必須です。
・18歳以上のお子様の場合、ご自身で提出いただくか、委任状が必要です。
・原則、郵送での発行となります。

なし

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