子ども医療費助成金支給申請書

子ども医療費助成金支給申請書

こどもいりょうひじょせいきんしきゅうしんせいしょ

県外の医療機関で受診した場合や、夜間休日等の時間外に受診した場合など、子ども医療費受給者証を利用しないで受診した際、窓口で支払った保険診療自己負担分（2割又は3割）の払い戻し助成を依頼する申請です。

1. 子ども医療費助成金支給申請書（PDF：88KB）

A4（感熱紙不可）

受診した翌月から12か月以内

保護者等（子ども医療費受給者証の受給者氏名欄に記載されている方です。）

可（委任状は不要です。）

直接窓口

○受付窓口

〒420−8602　静岡市葵区追手町5番1号
　葵福祉事務所　子育て支援課給付係（静岡庁舎2階）　電話054−221−1093

〒422−8550　静岡市駿河区南八幡町10番40号
　駿河福祉事務所　子育て支援課給付係（駿河区役所2階）　電話054−287−8674

〒424−8701　静岡市清水区旭町6番8号
　清水福祉事務所　子育て支援課給付係（清水区役所3階）　電話054−354−2120

〒421−3211　静岡市清水区蒲原新田一丁目21番1号
　清水福祉事務所　蒲原出張所（蒲原支所1階）　電話054−385−7790

・子どもの加入医療保険情報のわかるもの。（資格確認書、資格情報のお知らせ、加入証明書、マイナ保険証等）※マイナ保険証の場合はマイナポータルにログインできるモバイル端末も持参してください。
・子ども医療費受給者証
・領収証書（コピー不可）
・振込口座のわかる物（金融機関の通帳など）
・状況に応じて、上記（必須）以外に必要な物があります。備考欄をご覧ください。

無料

・申請書に記載する申請者欄は、子ども医療費受給者証の「受給者氏名」欄に記載されている方です。
・申請書の振込口座（口座名義）は、申請者と同一名義です。

・高額療養費又は家族療養付加金が支給される場合や、保険証を忘れて受診した為に医療機関に10割支払った場合は、保険者（健康保険組合や共済組合など）の「保険給付金支払い決定通知書」が必要です。
・補装具やコルセット等の支払いに関する助成は、「医師の補装具装着必要証明書（診断書）」と「保険給付金支払い決定通知書」が必要です。
・高額療養費や家族療養付加金が世帯合算の場合、合算者の領収証書が必要です。
・他の医療制度の受給者証をお持ちの方は、その受給者証
　※他の医療制度　→　自立支援医療、小児慢性特定疾病医療など
・申請書の代理提出は、同一世帯の家族とします。

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