ひとり親家庭等医療費助成金支給申請書

ひとり親家庭等医療費助成金支給申請書

ひとりおやかていとういりょうひじょせいきんしきゅうしんせいしょ

県外の医療機関で受診した場合など、ひとり親家庭等医療費助成金受給者証を利用しないで受診した際、窓口で支払った保険診療自己負担分（2割又は3割）の払い戻し助成を依頼する申請です。

1. ひとり親家庭等医療費助成金支給申請書（PDF：61KB）

A4（感熱紙不可）

受診した翌月から12か月以内（4月診療分は、翌年4月まで申請可能）

受給者

可（委任状は不要です。）

直接窓口又は郵送

○受付窓口

〒420−8602　静岡市葵区追手町5番1号
　葵福祉事務所　子育て支援課給付係（葵区役所2階）　電話054−221−1093

〒422−8550　静岡市駿河区南八幡町10番40号
　駿河福祉事務所　子育て支援課給付係（駿河区役所2階）　電話054−202−5815

〒424−8701　静岡市清水区旭町6番8号
　清水福祉事務所　子育て支援課給付係（清水区役所3階）　電話054−354−2120

〒421−3211　静岡市清水区蒲原新田一丁目21番1号
　清水福祉事務所　蒲原出張所（蒲原支所1階）　電話054−385−7790

・ひとり親家庭等医療費助成金支給申請書（医療機関証明又は領収書添付）
・受給者証
・子どもの加入医療保険情報のわかるもの。（資格確認書、資格情報のお知らせ、加入証明書、マイナ保険証等）
※マイナ保険証の場合はマイナポータルにログインできるモバイル端末も持参してください。
・領収証書（コピー不可）
※領収書には、受診者名、受診日、保険診療の金額（保険点数）、病院の領収印が表示されていること。

無料

・高額療養費又は家族療養付加金が支給される場合や、保険証を忘れて受診したために医療機関に10割支払った場合は、保険者（健康保険組合や共済組合など）の「保険給付金支払い決定通知書」が必要です。
・補装具やコルセット等の支払いに関する助成は、「医師の補装具装着必要証明書（診断書）」と「保険給付金支払い決定通知書」が必要です。
・高額療養費や家族療養付加金が世帯合算の場合、合算者の領収証書が必要です。
・他の医療制度の受給者証をお持ちの方は、その受給者証が必要です。
　※他の医療制度→自立支援医療、小児慢性特定疾病医療など
・申請書の代理提出は、同一世帯の家族とします。
・申請書は、人ごと、月ごと、病院ごと（総合病院の場合は、診療科ごと）、入院・通院ごとに分けて記入してください。
・学校管理下におけるケガ等によりスポーツ振興センターの災害共済給付制度（通称：スポーツ保険）が適用される場合は、対象となりません。
・食事療養費標準負担額は助成対象外です。

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