介護保険負担限度額認定申請書

介護保険負担限度額認定申請書

かいごほけんふたんげんどがくにんていしんせいしょ

市の窓口に負担限度額の認定を受けるための申請をします。
「負担限度額」の認定を受けた方は、介護老人福祉施設（地域密着型を含む）、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、又は短期入所サービスにおける食費等の1日あたり自己負担額が軽減されます。

1. 介護保険負担限度額認定申請書（PDF：157KB）
2. 【記載例】介護保険負担限度額認定申請書（PDF：204KB）

A4

随時

本人

可（家族・地域包括支援センター・居宅介護支援事業者・指定介護老人福祉施設・介護老人保健施設・指定介護療養型医療施設・地域密着型介護老人福祉施設)

窓口持参もしくは郵送

（受付場所）
〒420-8602　静岡市葵区追手町5番1号
葵区役所高齢介護課　介護保険第1・第2係（2階）電話：054-221-1180
〒422-8550　静岡市駿河区南八幡町10番40号
駿河区役所高齢介護課　介護保険係（2階）電話：054-287-8679
〒424-8701　静岡市清水区旭町6番8号
清水区役所高齢介護課　介護保険係（1階）電話：054-354-2110
〒421-3211　静岡市清水区蒲原新田一丁目21番1号
清水区役所蒲原出張所　福祉係（1階）電話：054-385-7790



（受付時間）
平日午前8時30分から午後5時15分まで
なお、土日祝日及び年末年始（12月29日から1月3日まで）は受け付けておりません

・申請書及び同意書(窓口でも配布有)
・介護保険被保険者証(桃色)
・預貯金等が確認できるもの（配偶者がいる場合、配偶者名義のものも必要）
・資産（有価証券・債権等）を所有する場合、その証書又は写し等

なし

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