地域医療支援病院名称承認申請書

地域医療支援病院名称承認申請書

ちいきいりょうしえんびょういんめいしょうしょうにんしんせいしょ

地域医療支援病院の名称を受けようとする場合に必要な申請です。

1. 地域医療支援病院名称承認申請書（PDF：121KB）
2. 地域医療支援病院名称承認申請書（ワード：27KB）

1. 他の病院又は診療所から紹介された患者に対し医療を提供する体制が整備されていることを証する書類
2. 当該病院において、共同利用のための体制が整備されていることを証する書類
3. 救急医療を提供する能力を有することを証する書類
4. 地域の医療従事者の資質の向上を図るための研修を行わせる能力を有することを証する書類
5. 診療並びに病院の管理及び運営に関する諸記録の管理方法に関する書類
6. 病院の管理及び運営に関する諸記録の閲覧方法に関する書類
7. 医療法施行規則第9条の19第1項の委員会の委員名簿並びに委員の就任承諾書及び履歴書
8. 建物の平面図（各室の用途並びに病室の室番号及び病床数を明示したもの）

提出書類（1）（2）はA4
提出書類（紙文書）（1）〜（8）は折りたたんでA4に収まる大きさ（感熱紙不可）

定められた期間（年1回）

病院の開設者（開設している法人の職員）

可

直接、受付窓口へ

○受付窓口

静岡市葵区城東町24番1号（城東保健福祉エリア内）
静岡市保健所生活衛生課医療安全対策係

○受付時間

平日の午前8時30分から午後5時15分まで

なし

なし

提出前に事前協議が必要です。また、内容により追加書類を提出していただく場合があります。

なし

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