麻薬施用者免許申請書

麻薬施用者免許申請書

まやくせようしゃめんきょしんせいしょ

病院、診療所、歯科診療所、家畜診療施設で麻薬を使用する場合、施用のために交付する場合、麻薬処方せんを交付しようとする場合に、医師、歯科医師、獣医師は、あらかじめ麻薬施用者免許申請の手続きが必要となります。また、免許の有効期間満了後も引き続き免許を受けようとする場合は、有効期間の満了前に免許申請の手続きが必要になります。

1. 麻薬施用者免許申請書（ワード：25KB）
2. 診断書（ワード：13KB）

1. 申請者の医師免許証、歯科医師免許証、または獣医師免許証のコピー※新規申請の場合（本証対照必要）

A4（感熱紙不可）

新たに免許を取得する場合は、概ね1カ月前に提出してください。
ただし、免許の有効期間満了後に引き続き免許を取得する場合は、有効期限の3カ月前から受付可能です。

本人

直接、受付窓口へ

○受付窓口

◆葵区・駿河区の施設について
静岡市葵区城東町24番1号（城東保健福祉エリア内）
静岡市保健所生活衛生課医療安全対策係

◆清水区の施設について
静岡市清水区旭町6番8号（静岡市役所清水庁舎2階）
静岡市保健所清水支所生活食品衛生係

○受付時間

平日の午前8時30分から午後5時15分まで

医師免許証、歯科医師免許証または獣医師免許証（※新たに申請する場合）

1件につき、手数料3,900円（静岡県収入証紙）

・申請書は、1件につき、2部提出してください。（診断書については、1部はコピーで可）
・診断書は、申請者を申請者以外の医師が診断したもので、発行してから1ヶ月以内のものを提出してください。

・静岡県収入証紙は保健所内の食品衛生協会で購入できます。

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