自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書

自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書

じりつしえんいりょうひ　いくせいいりょう　しきゅうにんていしんせいしょ

身体上の障害等に対して、治療（手術等）確実な効果が期待される場合は、その医療費の一部を助成します。

1. 自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書（PDF：71KB）
2. 自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書（PDF：39KB）

1. 市民税・県民税課税（所得）証明書

Ａ４

随時

本人、保護者又は代理人

可

直接窓口へ

○　受付窓口

〒４２０−０８４６　静岡市葵区城東町２４番１号（城東保健福祉エリア内）
静岡市保健所　保健予防課　医療援護係　電話　０５４−２４９−３１７０

〒４２４−８７０１　静岡市清水区旭町６番８号（静岡市役所清水庁舎２階）
静岡市保健所　保健所清水支所　保健予防係　電話　０５４−３５４−２１５３

〒４２２−８００６　静岡市駿河区曲金三丁目１番３０号
南部保健福祉センター　電話　０５４−２８５−８１１１

〒４２０−０８０３　静岡市葵区千代田七丁目８番１５号
東部保健福祉センター　電話　０５４−２６１−３３１１

〒４２０−０８７１　静岡市葵区昭府二丁目１４番１号
北部保健福祉センター　電話　０５４−２７１−５１３１

〒４２１−０１３３　静岡市駿河区鎌田５７４番地の１
長田保健福祉センター　電話　０５４−２５９−５１１２

〒４２２−８０５１　静岡市駿河区中野新田５７番地の５
大里保健福祉センター　電話　０５４−２８８−１１１１

〒４２１−１２１７　静岡市葵区羽鳥本町５番１０号
藁科保健福祉センター　電話　０５４−２７７−６７１２

〒４２４−００５３　静岡市清水区渋川二丁目１２番１号
清水保健福祉センター　電話　０５４−３４８−７７１１

〒４２１−３２０３　静岡市清水区蒲原７２１番地の４
蒲原保健福祉センター　電話０５４−３８５−５６７０

○　受付時間

　平日午前８時３０分から午後５時１５分まで（保健福祉センターは午後５時まで）
　

健康保険証、個人番号（マイナンバー）を確認する書類、申請書を提出する方の身元を確認する書類

無料

・健康保険証が国民健康保険（国保・国保組合）の場合　⇒　同じ国民健康保険に加入している家族全員のものが必要です。

・健康保険証が国民健康保険以外（協会けんぽ・組合等）の場合　⇒　受診者の氏名が記載されているものが必要です。

・市民税・県民税課税（所得）証明書は、参考となるホームページの「自立支援医療（育成医療）」を参考にご用意ください。

・１６歳以上１９歳未満の控除対象扶養親族に関する申立書は該当する方のみ必要です。

※各保健福祉センターでは受付のみの対応となります。
　　

なし

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