自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書

自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書

じりつしえんいりょうひ　いくせいいりょう　しきゅうにんていしんせいしょ

18歳未満の身体に障害のある児童が障害に係る医療を行わないときは将来障害を残すと認められる疾患がある児童で、その身体の障害を軽減する手術等の治療によって確実な効果が期待できる場合、その医療費を助成する制度です。

1. 自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書（PDF：138KB）
2. 自立支援医療費（育成医療）意見書（PDF：39KB）

1. 市民税・県民税課税（所得）証明書

A4

随時

本人、保護者又は代理人

可

直接窓口へ

○受付窓口

〒420−0846　静岡市葵区城東町24番1号（城東保健福祉エリア内）
静岡市保健所　保健所総務課　疾病対策係　電話　054−249−3177

〒424−8701　静岡市清水区旭町6番8号（静岡市役所清水庁舎3階）
静岡市保健所　保健所清水支所　疾病対策係　電話　054−354−2153

〒422−8006　静岡市駿河区曲金三丁目1番30号
南部保健福祉センター　電話　054−285−8111

〒420−0803　静岡市葵区千代田七丁目8番15号
東部保健福祉センター　電話　054−261−3311

〒420−0871　静岡市葵区昭府二丁目14番1号
北部保健福祉センター　電話　054−271−5131

〒421−0133　静岡市駿河区鎌田574番地の1
長田保健福祉センター　電話　054−259−5112

〒422−8051　静岡市駿河区中野新田57番地の5
大里保健福祉センター　電話　054−288−1111

〒421−1217　静岡市葵区羽鳥本町5番10号
藁科保健福祉センター　電話　054−277−6712

〒424−0053　静岡市清水区渋川二丁目12番1号
清水保健福祉センター　電話　054−348−7711

〒421−3203　静岡市清水区蒲原721番地の4
蒲原保健福祉センター　電話054−385−5670

○受付時間

平日午前8時30分から午後5時15分まで（保健福祉センターは午後5時まで）

健康保険の資格情報が分かる資料、個人番号（マイナンバー）を確認する書類、申請書を提出する方の身元を確認する書類、16歳以上19歳未満の控除対象扶養親族に関する申立書（該当する場合のみ）、委任状（該当する場合のみ）

無料

・健康保険が国民健康保険（国保・国保組合）の場合　⇒　同じ国民健康保険に加入している家族全員のものが必要です。

・健康保険が国民健康保険以外（協会けんぽ・組合等）の場合　⇒　受診者の氏名が記載されているものが必要です。

・市民税・県民税課税（所得）証明書は、参考となるホームページの「自立支援医療（育成医療）」を参考にご用意ください。

・16歳以上19歳未満の控除対象扶養親族に関する申立書は該当する方のみ必要です。

※各保健福祉センターでは受付のみの対応となります。

なし

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