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更新日:2026年4月23日

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オンライン診療受診施設設置届出書

申請書等の名称

オンライン診療受診施設設置届出書

ふりがな

おんらいんしんりょうじゅしんしせつせっちとどけでしょ

概要

オンライン診療受診施設を設置しようとする時に必要な届出です。

提出書類
  1. オンライン診療受診施設設置届出書(ワード:27KB)
  2. オンライン診療受診施設設置届出書(PDF:106KB)
  3. 基準等遵守の確認をするためのチェックリストオンライン診療受診施設ver(PDF:350KB)
提出書類(紙文書)
  1. 設置者が法人の場合、定款、寄附行為又は条例の写し(要原本証明)
  2. 敷地の面積及び平面図がわかるもの
  3. 建物の構造概要及び平面図がわかるもの
申請書(様式)サイズ

提出書類(1)(2)ともA4

提出時期

設置後10日以内

提出者

オンライン診療受診施設の設置者

代理の可否

提出方法

直接、受付窓口へ

受付窓口

○受付窓口

◆葵区・駿河区の施設について
静岡市葵区城東町24番1号(城東保健福祉エリア内)
静岡市保健所生活衛生課医療安全対策係

◆清水区の施設について
静岡市清水区旭町6番8号
静岡市保健所清水支所生活食品衛生係

○受付時間

平日の午前8時30分から午後5時15分まで

お持ちしていただくもの

なし

備考

なし

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保健・衛生  >  医療

お問い合わせ

保健福祉長寿局保健衛生医療部保健所生活衛生課医療安全対策係

葵区城東町24-1 城東保健福祉エリア 保健所棟2階