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更新日：2025年5月23日
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予防接種依頼書交付願（高齢者用）
| 申請書等の名称 | 予防接種依頼書交付願（高齢者用） |
|---|---|
| ふりがな | よぼうせっしゅいらいしょこうふねがいこうれいしゃよう |
| 概要 | 高齢者がインフルエンザ、新型コロナワクチン、帯状疱疹、肺炎球菌の予防接種を市外で受ける際に必要な『予防接種依頼書』を発行するための申請書です。 |
| 提出書類 | |
| 申請書（様式）サイズ | A4 |
| 提出時期 | 予防接種を受ける前 |
| 提出者 | 本人等 |
| 代理の可否 | 可 |
| 提出方法 | 窓口持参又は郵送 |
| 受付窓口 | 【受付窓口】 |
| お持ちしていただくもの | 高齢者肺炎球菌予防接種のお知らせ（肺炎球菌予防接種を受ける方） |
| 費用 | 依頼書発行は無料 |
| 参考となるホームページ | |
| 注意事項 |
・申請書が保健所に届いてから2週間以内に発送します。お早めの申請をお願いします。 |
| 備考 | なし |
| 大分類 > 中分類 |
福祉 ＞ 高齢者 保健・衛生 ＞ 医療
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