居宅サービス計画の作成等を目的とした要介護認定等情報の提供

居宅サービス計画の作成等介護保険事業の適切な運営に資することを目的として、情報提供の依頼に基づき、居宅サービス計画作成事業者等に認定調査の内容及び主治医意見書の写しを提供するものです。

情報提供を依頼できる方

要介護等認定者と契約をしている（または契約を予定している）
居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者、地域密着型サービス事業者、介護保険施設、地域包括支援センター

窓口で申請を行う日の前開庁日17時までにFAXにて『情報提供依頼者リスト』を送付してください。

資料の作成に時間を要しますので、ご協力いただきたくお願いします。

注記）様式の改変は行わないようお願いします。

窓口または郵送にて、以下の必要書類をご提出ください。

（1）『要介護認定等情報提供依頼書（居宅サービス計画等の作成等）』

（2）依頼者の身分証明書(免許証・事業所が発行した身分証明書等)

（3）本人との契約関係がわかる次の(ア)から(ウ)いずれかの書類（居宅サービス計画作成依頼届出書等を提出されていない場合のみ）

(ア)居宅サービス計画作成依頼届出書等（情報提供依頼書と同時に提出できる場合）

(イ)契約書の写し

(ウ)委任状

注記)郵送の場合は、上記の写し及び必要な金額の切手を貼った返信用封筒を同封してください。

注記）様式の改変は行わないようお願いします。

なし

情報提供の依頼先は、以下のどの窓口でも可能です。

（1）葵福祉事務所高齢介護課
〒420-8602
静岡市葵区追手町5番1号（葵区役所2階）
電話番号：054-221-1180
ファックス番号：054-221-1079
（2）駿河福祉事務所高齢介護課
〒422-8550
静岡市駿河区南八幡町10番40号（駿河区役所2階）
電話番号：054-287-8679
ファックス番号：054-287-8708
（3）清水福祉事務所高齢介護課
〒424-8701
静岡市清水区旭町6番8号（清水区役所1階）
電話番号：054-354-2110
ファックス番号：054-354-3166