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ページID:2946

更新日:2025年2月7日

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要介護認定調査で使用する様式

本ページでは、要介護認定調査で使用する各種様式を公開しています。
使用方法や提出方法は様式ごとに異なりますので、説明をよくご確認のうえご活用ください。

要介護認定調査票特記事項入力フォーマット

認定調査票(特記事項)の印刷用フォーマットです。
黒字の部分に入力すると、印刷イメージのように出力されます。

要介護認定調査票特記事項記載(ワード:18KB)印刷イメージ(PDF:1,123KB)

認定調査票入力支援シート

区ごとの専用フォームより、調査依頼のあった区(調査依頼書の下段に記載)を選択し、提出してください。

  • フォーマットと説明書を、フォームからダウンロードできます。
  • 試行段階のため、今後、フォーマットが変更される可能性があります。
  • 初めて利用する場合は、提出先の区役所へ事前に相談してください。

提出フォーム一覧

要介護認定調査票送付票

作成済みの調査票を依頼元の高齢介護課に提出する際に使用する帳票です。
認定調査票送付票(ワード:24KB)

認定調査票作成補助シート

認定調査業務の補助に使用するシートです。

「調査員テキスト」を基に作成しており、このシートに沿って調査を行うことで項目の聞き漏らしを防ぐことができます。また、定義に沿った選択ができ、シートにあるキーワードを用いて適切な特記事項の記載をすることができます。(区役所に提出の必要はありません。)

特記事項記載内容のポイント

「認定調査員テキスト」・「認定調査員初任者研修ツール」等を参考に、特記事項の記載内容のポイントをまとめた資料です。調査票作成の際に参考にしてください。

認定調査実施にあたってのお願い

認定調査実施の際に、認定調査員テキストに記載のない事項について、本市の対応方法をまとめた資料です。
調査票の記載方法等をまとめておりますので、認定調査実施の前にご一読ください。

認定調査実施にあたってのお願い(PDF:1,575KB)

要介護認定等調査委託業務受託確認表

認定調査の受託件数等に変更がある場合、変更を希望する月の前月末までに、介護保険課にFAXにて提出してください。(FAX:054-221-1298)

調査員名簿

調査員証の新規発行、内容修正が必要な場合は、次の書類を介護保険課あて郵送にて提出してください。

  • 調査員名簿(ワード:89KB)
  • 介護支援専門員証(有効期限が記載されたもの)の写し
  • 証明用顔写真(縦2.9cm×横2.3cm、裏面に事業所名と氏名を記入)※新規発行の場合のみ

お問い合わせ

保健福祉長寿局健康福祉部介護保険課給付・認定係

葵区追手町5-1 静岡庁舎新館14階

電話番号:054-221-1374

ファックス番号:054-221-1298

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