高額療養費の支給

医療費が高額になったとき（高額療養費）（国民健康保険法第57条の2）

大きな病気やケガなどにより、高額な医療費がかかったとき、支払った金額のうち自己負担限度額を超えた分が、申請により高額療養費として後日支給されます。
ただし、健康診断、予防接種など保険適用外の医療費や入院中の食事代、差額ベッド代などについては支給の対象になりません。
高額療養費に該当した場合は、診療月の約2ヵ月後に高額療養費支給申請の案内ハガキを送ります。
ハガキが届きましたら、各区役所保険年金課、蒲原支所で申請してください。その際、該当する医療機関などの領収書が必要となる場合がありますので、領収書は大切に保管してください。

申請に必要なもの

• （1）案内ハガキ
• （2）マイナ保険証または資格確認書等
• （3）来庁者の本人確認書類
• （4）対象被保険者および申請者のマイナンバー確認書類
• （5）対象医療機関などの領収書（コピー不可、領収書はその場で返却します）※公費負担分、令和4年1月以前の診療分（70歳未満）など、領収書の確認が必要な場合があります。
• （6）別世帯の人が申請する場合は、委任状

70歳未満の人の高額療養費

自己負担限度額（1ヵ月）

• 旧ただし書：所得901万円超の方（適用区分ア)
  252,600円+（総医療費-842,000円)×1%（多数回：140,100円)
• 旧ただし書：所得600万円超～901万円以下の方（適用区分イ)
  167,400円＋（総医療費-558,000円)×1%（多数回：93,000円)
• 旧ただし書：所得210万円超～600万円以下の方（適用区分ウ)
  80,100円＋（総医療費-267,000円)×1%（多数回：44,400円)
• 旧ただし書：所得210万円以下の方（適用区分エ)
  57,600円（多数回：44,400円)
• 市民税非課税世帯（適用区分オ)
  35,400円（多数回：24,600円)

注意

• 総医療費は保険診療の全額分（10割分）です。
• 旧ただし書所得とは、総所得金額等から基礎控除額を差し引いた額です。
• 非課税世帯とは、世帯主及び国保加入者全員に「市民税」が課税されていない世帯です。
  市民税は、毎年8月を区切りに判定対象年度が変わります。4月から7月受診分は受診月の前年度、8月から3月受診分は受診月の属する年度の課税状況が判定対象となります。
• 多数回とは、静岡市国保から過去12ヵ月に3回以上高額療養費の支給を受けたときの4回目以降の限度額です。
  医療機関などでオンライン資格確認による自己負担限度額の適用を受けた診療月も回数に含みます。

高額療養費の計算方法

• 各月の1日から末日までの1ヵ月単位で計算します。（月が変われば別々に計算します。）
• 個人ごと、医療機関ごとに計算します。
• 同じ医療機関であっても入院と外来は別に計算します。
• 同じ医療機関であっても医科と歯科は別に計算します。
• 医療機関から処方箋をもらい、薬局で支払った薬代については、処方箋をもらった医療機関に支払った金額と合わせて計算します。
• 上記により計算した支払額が、自己負担限度額を超えたとき、超えた金額が高額療養費として支給されます。
• 上記により計算した支払額で21,000円以上のものを合計して自己負担限度額を超えたときも、高額療養費の支給が受けられます。

70歳から74歳までの人の高額療養費

自己負担限度額（1ヵ月）

• 現役並み所得3（課税所得690万円以上、自己負担割合3割)
  252,600円＋（総医療費-842,000円)×1%（多数回：140,100円)
• 現役並み所得2（課税所得380～690万円未満、自己負担割合3割)
  167,400円＋（総医療費-558,000円)×1%（多数回：93,000円)
• 現役並み所得1（課税所得145～380万円未満、自己負担割合3割)
  80,100円＋（総医療費-267,000円)×1%（多数回：44,400円)
• 一般（自己負担割合2割)
  外来限度額：18,000円（年間上限：144,000円)／世帯限度額：57,600円（多数回：44,400円)
• 低所得2（自己負担割合2割)
  外来限度額：8,000円／世帯限度額：24,600円
• 低所得1（自己負担割合2割)
  外来限度額：8,000円／世帯限度額：15,000円

注意

• 総医療費は保険診療の全額分（10割分）です。
• 現役並み所得とは、70歳から74歳までの人で資格確認書または資格情報のお知らせの一部負担割合が3割と表示された人がいる世帯です。
• 一般とは、現役並み所得・低所得2・低所得1に該当しない世帯です。
• 低所得2とは、世帯主及び国保加入者全員に「市民税※1」が課税されていない世帯です。
• 低所得1とは、世帯主及び国保加入者全員に「市民税※1」が課税されず、所得が一定の基準（世帯主及び国保加入者全員の所得が0円になる場合。ただし、年金所得は公的年金等控除を80.67万円として計算）に満たない世帯です。
• 多数回とは、静岡市国保から過去12ヵ月に3回以上高額療養費の支給を受けたときの4回目以降の限度額です。（医療機関などでオンライン資格確認による自己負担限度額の適用を受けた診療月も回数に含みます。個人ごとの外来限度額を超える場合の支給は回数に含めません。）
• 年間上限とは、1年間（8月～翌7月）の外来自己負担額の合計に上限を設けるものです。翌7月31日時点で、現役並み所得以外の区分の世帯であり、8月1日から翌7月31日までの間に、現役並み所得以外の世帯であった月の自己負担額の合計が144,000円を超えた場合、申請により、高額療養費が支給されます。
• 「市民税※1」は、毎年8月を区切りに判定対象年度が変わります。4月から7月受診分は受診月の前年度、8月から3月受診分は受診月の属する年度の課税状況が判定対象となります。

高額療養費の計算方法

• 各月の1日から末日までの1ヵ月単位で計算します。（月が変われば別々に計算します。）
• 外来については個人ごとに計算します。医療機関などの区別はなく1ヵ月の支払額すべてを合計し、外来限度額を超えた金額が支給されます。
• 入院については、医療機関では世帯限度額までを支払い、それを超えた金額（「高額療養費」）は、国保から医療機関に直接支払います。
• 同じ月に同じ世帯の70歳から74歳までの人に入院と外来の両方での受診があった場合、まず外来について支給金額（ア）を計算します。外来分について支給金額を引いてなお残る自己負担額と入院分の自己負担額を合計し、世帯限度額を超えた金額（イ）を計算し、（ア）と（イ）を合計したものが支給金額となります。
• 70歳から74歳までの人の支払額（上記の計算による高額療養費がある場合は、その高額療養費を除いた金額）は、70歳未満の人の高額療養費の計算に加えることができます。

医療機関に支払う金額が高額になる場合の限度額適用

（1）マイナ保険証等による限度額適用認定証（限度額適用・標準負担額減額認定証）情報の確認

マイナ保険証で医療機関を受診した場合は、医療機関・薬局・訪問看護事業所など（以下、「医療機関など」という）への1ヵ月あたりの支払額（保険診療分）が、医療機関ごと、入院・外来ごとに自己負担限度額までになります。
非課税世帯の人は、マイナ保険証の提示により、入院時の食事代などの減額もあわせて受けられます。
また、資格確認書で医療機関を受診した場合も、マイナ保険証が利用できる医療機関などにおいては、被保険者等の同意があれば、自己負担限度額区分情報をオンライン資格確認により参照することができます。この場合も、各区役所などでの申請手続きなしで自己負担限度額を超える支払いが免除されます。

このため、従来の高額療養費の限度額適用区分を示した「限度額適用認定証（限度額適用・標準負担額減額認定証）」（以下「認定証」という）の交付申請は不要となります。

（2）認定証の交付申請が必要な人

以下のときは「認定証」の交付申請が必要です。

1. 市民税非課税世帯のうち、区分が「オ」または「低所得2」の場合において、過去12ヵ月の入院期間が90日を超えた場合の入院時食事療養標準負担額、生活療養標準負担額の減額を受けるとき。
2. 保険料（税）の滞納がある（滞納したことがある）場合に、急ぎで限度額の適用が必要なとき。
3. 市県民税の変更や世帯員の異動などがあったときで、急ぎで内容を反映した限度額の適用が必要なとき。
4. その他、何らかの事情でオンライン資格確認を行えないとき。

ただし、上記1～4のときも、70歳から74歳までの3割負担の人のうち「現役並み所得3」の区分と、2割負担の人のうち「一般」の区分の人は、1ヵ月あたりの医療機関などへの支払額（保険診療分）が入院・外来ごとに自己負担限度額までになるため、「認定証」の申請をする必要はありません。

申請に必要なもの

• （1）認定証を必要とする人のマイナ保険証または資格確認書等
• （2）来庁者の写真付き本人確認書類
• （3）世帯主またはその世帯の被保険者および申請者のマイナンバー確認書類
• （4）別世帯の人が申請する場合は、委任状
• （5）申請日前2週間以内に保険料（税）を納付した場合は、納付が確認できる領収証書または預金通帳（口座振替またはモバイルレジの場合）。（スマホ画面での確認不可。）

申請時の注意

• 保険料（税）の滞納がある場合は、「認定証」の交付ができません（70歳以上の人を除く）。まずは、保険料（税）の納付についてご相談ください。
• 申請に必要なものが不足したときは、郵送交付となる場合があります。

制度利用時の注意

• 自己負担限度額の計算は、個人ごと、医療機関ごと、入院・外来ごとに行います。
• 同じ医療機関であっても医科と歯科は別に計算します。
• 70歳未満の人が「マイナ保険証」を提示したときの自己負担限度額は、「過去12ヵ月で3回まで」の金額で請求されます。医療機関で多数回に該当していると判断できた場合のみ「多数回」の金額で請求されます。
• 世帯で高額療養費の合算対象があった場合などは、後日、高額療養費支給申請の案内ハガキを送付します。

高額療養費の特例

非自発的失業者のいる世帯に対する特例

世帯内の国保加入者に非自発的失業者がいる場合は、非自発的失業者の給与所得を100分の30として計算し、70歳未満の区分判定を行います。また、保険料の軽減判定用の合計所得が2割軽減の基準金額以下になる場合は、70歳未満は非課税世帯として扱い、70歳から74歳までの「一般」区分は「低所得2」区分として扱います。また、令和3年8月診療分以降は低所得世帯であって、非自発的な離職をした特例対象被保険者等の属する世帯においては、当該世帯に給与所得を有する者または公的年金などに係る所得を有する者（給与所得者など）が2人以上いる場合には、給与所得者等の数の合計数から1を減じた数に10万円を乗じて得た金額を高額療養費算定基準額および介護合算算定基準額に加えるものとします。

75歳になる月の特例

月の途中で75歳になり後期高齢者医療制度に移行する場合、74歳までに加入していた国保と後期高齢者医療制度の自己負担限度額（対象者分に限る。）がそれぞれ本来の額の半額になります。

同一都道府県内の他市町村へ転居した月の特例

月の途中で市町村国保を脱退、その後、同一都道府県内の転出先市町村国保へ加入し、世帯の継続性が認められた場合、以前加入していた市町村国保と転出先市町村国保での自己負担限度額がそれぞれ本来の額の半額になります。（月の途中で県外国保・被用者保険を脱退し、市町村国保へ加入した場合この特例は適用されません。）

75歳になる月に同一都道府県の他市町村へ転居した月の特例

75歳になる月の途中で市町村国保を脱退、その後、同一都道府県内の転出先市町村国保へ加入し、世帯の継続性が認められた場合、以前加入していた市町村国保と転出先市町村国保での自己負担限度額（対象者分に限る）がそれぞれの本来の額の4分の1になります。また、後期高齢者医療制度の自己負担額（対象者分に限る）が本来の額の半額になります。（月の途中で県外国保・被用者保険を脱退し、市町村国保へ加入した場合この特例は適用されません。）

特定の治療を長期間受ける場合の医療費

厚生労働大臣が定める特定疾病（人工腎臓を実施している慢性腎不全、血友病など）に係る診療を受ける場合には、静岡市から特定疾病に係る認定を受け、医療機関等などでマイナ保険証を提示すること等により、1ヵ月単位の自己負担限度額（医療機関ごと、入院・外来ごと）が1万円となります。ただし、70歳未満で人工透析を受けている人のうち、高額療養費の適用区分がア・イの人については、自己負担限度額が2万円となります。また、静岡市国保加入前に他の国保や被用者保険で認定されている人についても、静岡市国保で新たに申請が必要になります。認定を希望する人は、各区役所保険年金課、蒲原支所で申請してください。

申請に必要なもの

• （1）認定を必要とする人のマイナ保険証または資格確認書等
• （2）来庁者の写真付き本人確認書類
• （3）対象被保険者および申請者のマイナンバー確認書類
• （4）医師の証明書
• （5）別世帯の人が申請する場合は、委任状

特定疾病療養受領証の交付手続きは、窓口での申請が難しい場合、郵送でも申請できます。詳しくは、郵送による各種申請のページをご覧ください。