医療費が高額になった（高額療養費）

同じ月に病院や薬局で支払った医療費（保険診療分）が自己負担限度額を超えた場合、超えた分を後から払い戻します。これを「高額療養費」といいます。

対象になる人には、受診した月のおよそ2か月後に、市から案内ハガキが届きます。ハガキが届いたら、必要なものをお持ちになり、区役所または蒲原支所の窓口へお越しください。

保険料の未納のある場合は、限度額の適用を受けることができませんので、医療機関で請求された医療費をお支払いいただいたのち、高額療養費で払い戻しできる金額をハガキにてお知らせします。

このページで分かること

• 戻る対象にならない費用
• 高額療養費の申請の流れ
• 医療費の自己負担限度額の目安
• 自己負担限度額が変わる特例
• 限度額適用認定証の申請が必要な場合
• 人工透析を受けている慢性腎不全や血友病などの治療を長く受ける人

戻る対象にならない費用

次の費用は、高額療養費の計算に入りません。

• 健康診断や予防接種など、保険がきかない費用
• 入院中の食事代
• 差額ベッド代

高額療養費の申請の流れ

1.領収書の保管

受診したら、領収書を保管しておきます。

2.市からの案内

対象になる人には、診療月の約2か月後に市から案内ハガキが届きます。

3.申請

ハガキと必要なものをお持ちになり、窓口へお越しください。

持ち物

• 案内ハガキ
• マイナ保険証または資格確認書
• 窓口に来る人の本人確認書類
• 対象になる人と申請する人のマイナンバーが確認できる書類
• 対象の医療機関などの領収書（原本）
  （注記1）基本的に領収書は必要ありませんが、案内ハガキの中で、受診した人の氏名及び医療機関名が記載されているページに蛍光マーカーの強調線が引かれている場合や「領収書をお持ちください」という内容のスタンプが押されている場合は、領収書が必要となります。
  （注記2）コピーは使えません。原本をお持ちください。確認後、その場でお返しします。
  （注記3）領収書が必要な診療は、公費負担分や、令和4(2022)年1月以前の診療分（70歳未満）などがあります。
• 世帯主の振込先の口座がわかるもの
  やむを得ず世帯主以外の世帯員の口座に振り込む場合は、その人の口座が分かるものをお持ちください。
• 委任状（別の世帯の人が申請する場合及び別世帯の人に振込をする場合）

窓口

• 各区役所保険年金課（葵区・駿河区・清水区）
• 蒲原支所

4.高額療養費の振り込み

高額療養費は世帯主の口座に振り込みます。

（注記）令和4(2022)年2月診療分以降は、一度申請すると、次からの申請がいらなくなる場合があります。

医療費の自己負担限度額の目安

1か月の支払いの自己負担額上限です。

• 区分は、世帯の所得と年齢で決まります。「総医療費」は、保険診療の全額（10割分）です。
• 8月から翌年7月までの1年間に世帯で支払う入院と外来の自己負担額の合計には、上限があります。

備考

区分の見方

• 所得（70歳未満）：総所得金額等から基礎控除額を引いた額です。所得が確認できない人がいる世帯は、区分アとして扱います。
• 市民税非課税世帯・低所得Ⅱ：世帯主と国保に加入している人全員に、市民税が課税されていない世帯です。
• 低所得Ⅰ：低所得Ⅱの条件に加えて、世帯主と国保に加入している人全員の所得が0円になる世帯です。年金所得は、公的年金等控除を82.65万円として計算します。
• 現役並み所得：資格確認書または資格情報のお知らせで、負担割合が3割と書かれた人がいる世帯です。
• 一般：現役並み所得、低所得Ⅱ、低所得Ⅰのどれにも当たらない世帯です。
• 判定に使う年度：毎年8月で切り替わります。4月から7月の受診分は、受診月の前年度の所得や課税状況で判定します。8月から3月の受診分は、受診月の年度で判定します。

4回目以降

静岡市国保から、過去12か月に3回以上高額療養費が出た場合、4回目からは「4回目以降」の額になります。

• マイナ保険証などで、医療機関の窓口で限度額の適用を受けた月も回数に入ります。
• 70歳から74歳までの人の、外来だけの上限を超えた分の支給は回数に入りません。

支払った額と払い戻される額が違う理由

払い戻されるのは、自己負担限度額を超えた分だけです。「対象にならない費用」も払い戻されません。また、医療機関からの請求内容を審査した結果、計算した額と実際に払い戻される額が違う場合があります。

70歳未満の人

区分

区分ア（所得901万円超）

• 限度額：270,300円＋（総医療費−901,000円）×1%
• 4回目以降：140,100円
• 1年間の上限：1,680,000円

区分イ（所得600万円超〜901万円以下）

• 限度額：179,100円＋（総医療費−597,000円）×1%
• 4回目以降：93,000円
• 1年間の上限：1,110,000円

区分ウ（所得210万円超〜600万円以下）

• 限度額：85,800円＋（総医療費−286,000円）×1%
• 4回目以降：44,400円
• 1年間の上限：530,000円

区分エ（所得210万円以下）

• 限度額：61,500円
• 4回目以降：44,400円
• 1年間の上限：530,000円

区分オ（市民税非課税世帯）

• 限度額：36,900円
• 4回目以降：24,600円
• 1年間の上限：290,000円

払い戻し金額の計算方法

• 1日から月末までの1か月ごと、1人ごと、医療機関ごとに計算します。
• 同じ医療機関でも、入院と外来、医科と歯科はそれぞれ別に計算します。
• 薬局の薬代は、処方箋を出した医療機関の支払いと合わせて計算します。
• 計算した支払額が自己負担限度額を超えた場合、超えた分が払い戻されます。
• 世帯の国民健康保険加入者で1医療機関あたり21,000円以上の支払いが複数ある場合、その診療分を合計して限度額を超えた場合も対象です。
• 4回⽬以降：静岡市国保から、過去12か⽉に3回以上⾼額療養費が出た場合、4回⽬からは自己負担限度額が「4回⽬以降」の額になります。（窓口の負担が変わらない場合も、4回目以降かどうかの判定は後日行い、払戻しがある場合はハガキをお送りします。）
• 世帯で合算すると対象になる場合などは、後⽇、案内ハガキをお送りします。

70歳から74歳までの人

区分

現役並み所得Ⅲ（課税所得690万円以上）

• 限度額：270,300円＋（総医療費−901,000円）×1%
  (注記）外来と入院を分けずに上の限度額が適用されます。
• 4回目以降：140,100円
• 1年間の上限：1,680,000円

現役並み所得Ⅱ（課税所得380万円以上690万円未満）

• 限度額：179,100円＋（総医療費−597,000円）×1%
  (注記）外来と入院を分けずに上の限度額が適用されます。
• 4回目以降：93,000円
• 1年間の上限：1,110,000円

現役並み所得Ⅰ（課税所得145万円以上380万円未満）

• 限度額：85,800円＋（総医療費−286,000円）×1%
  (注記）外来と入院を分けずに上の限度額が適用されます。
• 4回目以降：44,400円
• 1年間の上限：530,000円

一般

• 外来（1人ごと）：22,000円
• 世帯（入院を含む）：61,500円
• 4回目以降：44,400円
• 1年間の上限：530,000円

低所得Ⅱ

• 外来（1人ごと）：11,000円
• 世帯（入院を含む）：25,700円
• 4回目以降：24,600円
• 1年間の上限：290,000円

低所得Ⅰ

• 外来（1人ごと）：8,000円
• 世帯（入院を含む）：15,700 円
• 1年間の上限：180,000円

注意事項

外来だけの1年間の⾃⼰負担額の上限もあります。翌年7⽉31⽇の時点で一般または低所得Ⅱの世帯の⼈は、8⽉から翌年7⽉までの1年間に外来で払った額の合計が上限を超えると、超えた分も申請により戻ります。

• ⼀般の世帯の人の上限額：216,000円
• 低所得Ⅱの世帯の人の上限額：96,000円

払い戻し金額の計算方法

• 外来は1人ごとに、1か月の支払いをすべて合わせて計算します。
• 同じ月に入院と外来があるときは、外来で戻る分を先に計算します。
  次に、外来の残りと入院の支払いを合わせ、世帯の限度額を超えた分も払い戻されます。
• 70歳から74歳までの人の支払額は、70歳未満の家族の支払いと合算できます。
  合算できる対象は、70歳未満の方の高額療養費の計算方法で対象になる診療分のみです。
• 4回⽬以降：静岡市国保から、過去12か⽉に3回以上⾼額療養費が出た場合、4回⽬からは自己負担限度額が「4回⽬以降」の額になります。（窓口の負担が変わらない場合も、4回目以降かどうかの判定は後日行い、払戻しがある場合はハガキをお送りします。）
• マイナ保険証などで、医療機関の窓⼝で限度額の適⽤を受けた⽉も回数に⼊ります。
• 70歳から74歳までの⼈の、外来だけの上限を超えた分の⽀給は回数に⼊りません。
• 世帯で合算すると対象になる場合などは、後⽇、案内ハガキをお送りします。

自己負担限度額が変わる特例

会社の都合などで仕事を辞めた人がいる世帯

世帯で国保に加入している人に、会社の都合などで仕事を辞めた人（非自発的失業者）がいる場合は、次の特例があります。
制度の概要は、国民健康保険料が安くなる制度を確認したいページをご覧ください。

• 70歳未満の区分
  その人の給与所得を30%として判定します。
• 保険料の2割軽減の基準以下になる場合
  70歳未満の人は市民税非課税世帯（区分オ）として扱います。70歳から74歳までの「一般」の人は「低所得Ⅱ」として扱います。
• 所得が低い世帯で、給与所得や年金所得がある人が2人以上いる場合
  （その人数−1）×10万円を、限度額に加えます。令和3(2021)年8月診療分から適用します。

月の途中で75歳になった人

75歳になる月は、国保と後期高齢者医療制度の限度額が、本人分についてそれぞれ半額になります。

月の途中で静岡県内の他の市町に引っ越した人

静岡市の国保をやめて、引越し先の市町の国保に入り、世帯が続いていると認められる場合が対象です。引越し前と引越し先の国保の限度額が、それぞれ半額になります。
この月に75歳になった人は、本人分について次のようになります。

• 引越し前と引越し先の国保の限度額は、それぞれ4分の1になります。
• 後期高齢者医療制度の限度額は半額になります。

（注記）県外の国保や会社の健康保険から、月の途中で国保に入った場合は対象外です。

限度額適用認定証の申請が必要な場合

• 区分オまたは低所得Ⅱの人で、過去12か月の入院が90日を超え、食事代などの減額を受けるとき
• 保険料を滞納している（滞納したことがある）人で、滞納を解消し、すぐに限度額の適用が必要なとき
• 市民税の変更や世帯の人の異動があり、すぐに反映した限度額の適用が必要なとき
• その他、オンラインで資格を確認できないとき

人工透析を受けている慢性腎不全や血友病などの治療を長く受ける人

限度額が1万円になる制度があります。詳しくは「特定疾病療養受療証を申請したい」のページをご覧ください。