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ページID：56038
更新日：2025年7月28日
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医療と介護連携のための様式集
様式の策定について(2014年度～)
本様式集は、平成26(2014)年度に静岡市が作成しました。静岡市ケアマネット協会ホームページにも掲載されています。
本様式は、使用を義務付けるものではありません。
共通
葵区・駿河区
3.医師との連絡票（ワード：39KB）：2025年8月1日に改訂予定
4.診療情報提供書（ワード：40KB）：2025年8月1日に改訂予定
清水区
5.医療と介護の連携シート（エクセル：15KB）：2025年8月1日に改訂予定
6.診療情報提供書（ワード：40KB）：2025年8月1日に改訂予定
様式の一部改訂について(2025年8月1日～)
診療報酬請求要件への適合を図るため、診療情報提供書等の様式を改訂します。
本様式は使用を義務付けるものではないため、当面は経過措置として従前様式を使用しても差し支えありません。
改訂対象
様式のうち、葵区・駿河区における「3.医師との連絡票」「4.診療情報提供書」、清水区における「5.医療と介護の連携シート」「6.診療情報提供書」を改訂します。
改訂様式
PDF版
- 取扱いについて（PDF：747KB）
- 診療情報提供書依頼書（PDF：273KB）【ケアマネージャー⇒医療機関】
- 診療情報提供書および追加様式（PDF：394KB）【医療機関⇒ケアマネージャー】
- <参考様式>福祉用具貸与に係る意見書様式簡易版（PDF：446KB）（静岡市清水医師会作成）
- 医師とケアマネージャーとの連絡票（PDF：110KB）【ケアマネージャー⇔医療機関】
Excel版
改訂時期
2025年8月1日から順次移行
一部改訂にかかる説明会
様式の改訂にあたり、医療機関や居宅介護事業者の皆さんを対象に、次のとおり説明会を開催しました。
開催日時
2025年7月25日(金曜日)19時15分から21時まで
会場
静岡市静岡医師会館3階講堂もしくはオンライン
資料等
説明会の様子
当日の様子をご覧になりたい方は、説明会の動画配信（外部サイトへリンク）をご覧ください。