静岡市外の医療機関でお子様が定期予防接種を受けるときは 印刷用ページ

最終更新日:
2023年3月10日
静岡市に住民登録があるお子様が、里帰り出産等の理由により市外の医療機関で定期予防接種を受けるときは、静岡市が交付する「予防接種依頼書」が必要です。
予防接種依頼書は、接種を受けてからの交付はできません。必ず接種前に申請をお願いします。

予防接種依頼書の交付には、申請から10日程度の日数を頂いております。急な交付依頼には対応できかねますので、余裕をもっての申請をお願いします。

<ご注意>
事前に申請をせずに市外で接種を受けた場合、全額自己負担となります。

医療機関が静岡県内の場合

静岡県の市町間予防接種相互乗り入れ制度の協力医療機関での接種に限り、自己負担なく無料で接種を受けることができます。ご希望の医療機関が協力医療機関かどうか不明な場合は、保健予防課へお問い合わせください。
必ず接種前に予防接種依頼書交付申請をしてください。
申請後、予防接種依頼書等の必要な書類が送付されますので、医療機関へ持参して接種を受けてください。

<電子申請>
次のリンクから、依頼書交付の電子申請ができます。申請時には母子健康手帳の写真が必要です。写真の撮り方の見本は次のリンク内でご覧いただけます。
静岡市電子申請システム(LogoForm)予防接種依頼書交付申請(子ども定期予防接種:静岡県内他市町用)https://logoform.jp/form/79j2/231663/

来庁申請をされる場合の受付窓口は、ページ下部をご覧ください。

<ご注意>
年度を越えての事前申請(3月に4月以降の接種について申請すること)はできません。4月以降の接種をご希望の場合、4月1日以降に申請をお願いします。

医療機関が静岡県外の場合

接種時、医療機関に接種費用の実費を支払い、後日、償還払いの申請ができます。接種費用は申請の口座に振り込まれます。
必ず接種前に予防接種依頼書の交付申請をしてください。
医療機関へ、送付された予防接種依頼書等の必要な書類を持参して接種を受けてください。

<電子申請>
次のリンクから、依頼書交付の電子申請ができます。申請時には母子健康手帳の写真が必要です。写真の撮り方の見本は、次のリンク内でご覧いただけます。
静岡市電子申請システム(LogoForm)予防接種依頼書交付申請(子ども定期予防接種:静岡県外用)https://logoform.jp/form/79j2/237737/

来庁申請をされる場合の受付窓口は、ページ下部をご覧ください。

また、償還払いに関する詳しい資料と申請関係書類は予防接種依頼書に同封します。資料をよくお読みになり、接種後はお早めの申請をお願いします。
 

申請受付窓口

<申請できる方>
(1)予防接種を受ける方が18歳未満の場合:予防接種を受ける方の保護者または同一世帯の方
(2)予防接種を受ける方が18歳以上の場合:予防接種を受ける方ご本人または同一世帯の方
上記以外の方(別世帯の祖父母等)が申請されるときは、(1)の場合は保護者の委任状が、(2)の場合はご本人の委任状が必要です。

<持ち物>
予防接種を受ける方の母子健康手帳
申請する方の本人確認書類(免許証等)
委任状(ご本人、保護者、同一世帯以外の方が申請する場合)

<来庁申請受付窓口>
静岡市保健所保健予防課 静岡市葵区城東町24番1号 保健所棟2階 電話054-249-3173
静岡市保健所清水支所 静岡市清水区旭町6番8号 静岡市役所清水庁舎2階 電話054-354-2153
お近くの保健福祉センター こちら(保健福祉センターのご案内)からご確認ください。

<受付時間>
土日祝日及び年末年始の閉庁日を除く、午前8時30分から午後5時まで

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本ページに関するお問い合わせ先

保健福祉長寿局 保健所 保健予防課 予防接種係

所在地:葵区城東町24-1 城東保健福祉エリア 保健所棟2階

電話:054-249-3173

ファクス:054-249-3153

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