生活保護法指定医療機関・介護機関関係様式集

生活保護を受けている方に対して、医療や介護の給付を行う場合は、生活保護法による指定を受ける必要があります。
また、この指定は中国残留邦人等に対する支援法による指定も含みます。

• 提出書類に関する問い合わせ：福祉総務課生活支援・自立推進係
  電話番号：054-221-1370
  ファックス番号：054-221-1091
• 提出先：福祉総務課生活支援・自立推進係（静岡庁舎新館14階）
  葵福祉事務所生活支援課（葵区役所2階）
  駿河福祉事務所生活支援課（駿河区役所2階）
  清水福祉事務所生活支援課（清水区役所1階）

生活保護法指定医療機関

• 指定申請書（医療機関)（エクセル：34KB）
  指定申請書（医療機関)記入例（ワード：53KB）
• 誓約書（医療機関）（ワード：24KB）
• 指定申請書（施術機関)（ワード：29KB）
  指定申請書（施術機関)記入例（ワード：35KB）
• 誓約書（施術機関）（ワード：24KB）

生活保護法指定介護機関

居宅介護・介護予防・居宅介護支援・施設介護

• 指定介護機関指定申請書（ワード：98KB）
• 指定介護機関指定申請書別紙（ワード：226KB）
• 誓約書（介護機関）（ワード：24KB）

地域密着型・介護予防支援・総合事業

• 指定介護機関指定申請書（ワード：77KB）
• 指定介護機関指定申請書別紙（ワード：135KB）
• 誓約書（介護機関）（ワード：24KB）

医療機関・介護機関共通

• 休止・廃止届書（ワード：22KB）
• 再開届書（ワード：22KB）
• 辞退届書（ワード：20KB）
• 変更届書（ワード：23KB）