自立支援医療機関（更生医療・育成医療）各種申請手続きについて

指定自立支援医療機関（更生医療・育成医療）の各種申請は、下記の申請書をご記入のうえ、静岡市地域リハビリテーション推進センターへご提出ください。

新規指定申請

• 指定自立支援医療機関（更生医療・育成医療）指定申請書（病院又は診療所）申請書類・記入例（PDF：774KB）
• 指定自立支援医療機関（更生医療・育成医療）指定申請書（薬局）申請書類・記入例（PDF：292KB）
• 指定自立支援医療機関（更生医療・育成医療）指定申請書（訪問看護事業者等）申請書類・記入例（PDF：257KB）

指定更新申請

• 指定自立支援医療機関（更生医療・育成医療）指定更新申請書（病院又は診療所）申請書類・記入例（PDF：273KB）
• 指定自立支援医療機関（更生医療・育成医療）指定更新申請書（薬局）申請書類・記入例（PDF：244KB）
• 指定自立支援医療機関（更生医療・育成医療）指定更新申請書（訪問看護事業者等）申請書類・記入例（PDF：271KB）

変更申請

• 指定自立支援医療機関（更生医療・育成医療）変更事項届出書（病院又は診療所）申請書類・記入例（PDF：502KB）
• 指定自立支援医療機関（更生医療・育成医療）変更事項届出書（薬局）申請書類・記入例（PDF：252KB）
• 指定自立支援医療機関（更生医療・育成医療）変更事項届出書（訪問看護事業者等）申請書類・記入例（PDF：192KB）

指定休止、再開、廃止等申請

• 指定自立支援医療機関（更生医療・育成医療）指定休止、再開、廃止届出書（全共通）申請書類・記入例（PDF：151KB）

指定辞退申請

• 指定自立支援医療機関（更生医療・育成医療）指定辞退届（全共通）申請書類・記入例（PDF：147KB）

自己点検表

• 指定自立支援医療機関（更生医療・育成医療）自己点検票（病院又は診療所）自己点検票・記入例（エクセル：94KB）
• 指定自立支援医療機関（更生医療・育成医療）自己点検票（薬局）自己点検票・記入例（エクセル：69KB）
• 指定自立支援医療機関（更生医療・育成医療）自己点検票（訪問看護事業者等）自己点検票・記入例（エクセル：49KB）

審査基準

• 指定自立支援医療機関（更生医療・育成医療）に関する審査基準審査基準（ワード：49KB）

提出先

静岡市地域リハビリテーション推進センター
〒420-0846
電話054-249-3182
FAX054-209-0103