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ページID：2973
更新日：2025年2月12日
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【介護保険】申請書に添付する書類の参考様式（12～32）
- 参考様式12-1（介護支援専門員名簿【新規指定・指定更新用】）（エクセル：22KB）
- 参考様式12-2（介護支援専門員名簿【変更用】）（エクセル：17KB）
- 参考様式13（誓約書：介護予防支援事業者用）（ワード：15KB）
- 参考様式14（運営推進会議の参加者一覧表）（ワード：36KB）
- 参考様式14-2（介護・医療連携推進会議構成員一覧）（ワード：50KB）
- 参考様式15（町内会長又は自治会長、民生委員等の同意書）（ワード：22KB）
- 参考様式16（認知症高齢者グループホームに係る情報提供の項目）（ワード：63KB）
- 参考様式17（誓約書：居宅サービス事業者用）（ワード：20KB）
- 参考様式18（誓約書：指定居宅介護支援事業者用）（ワード：21KB）
- 参考様式19（誓約書：指定介護老人福祉施設事業者用）（ワード：20KB）
- 参考様式20（誓約書：介護老人保健施設事業者用）（ワード：20KB）
- 参考様式21（誓約書：指定介護療養型医療施設事業者用）（ワード：20KB）
- 参考様式22-1（誓約書：指定介護予防サービス事業者用）（ワード：20KB）
- 参考様式22-2（誓約書：介護予防・日常生活支援総合第1号事業者用）（ワード：19KB）
- 参考様式23（誓約書：介護医療院事業者用）（ワード：20KB）
- 参考様式24（従事証明書【生活相談員】）（ワード：19KB）
- 参考様式25（従事証明書【経験看護師】）（ワード：27KB）
- 参考様式26（従事証明書【オペレーター用】）（ワード：20KB）
- 参考様式27（遅延理由書）（ワード：12KB）
- 参考様式28（他法令に関する確認書）（エクセル：57KB）
- 参考様式29（市内事業所一覧表）（ワード：41KB）
- 参考様式31（診療用エックス線装置設置届出書）（RTF：319KB）
- 参考様式32（診療用エックス線装置廃止届出書）（RTF：41KB）