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更新日：2024年2月15日
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医療安全対策係（医務）様式ダウンロード 一覧
インデックス
【医療安全対策係】
1 病院・診療所・助産所の許可・届出 2 医療法人の設立・認可・届出 3 施術所届出 4 歯科技工所届出
1病院・診療所等の開設許可・届出
- 01地域医療支援病院名称承認申請書（PDF：87KB） 地域医療支援病院名称承認申請書（ワード：37KB）
- 02病院開設許可申請書（PDF：192KB） 病院開設許可申請書（ワード：157KB）
- 03診療所開設許可申請書（PDF：142KB） 診療所開設許可申請書（ワード：64KB）
- 04助産所開設許可申請書（PDF：85KB） 助産所開設許可申請書（ワード：44KB）
- 05病院（診療所、助産所）変更許可申請書（PDF：50KB） 病院（診療所、助産所）変更許可申請書（ワード：27KB）
- 06診療所病床設置（設置許可事項変更）許可申請書（PDF：134KB） 診療所病床設置（設置許可事項変更）許可申請書（ワード：51KB）
- 06の2診療所病床設置届（PDF：57KB） 診療所病床設置届（ワード：33KB）
- 07）病院（診療所、助産所）開設届（※医療法人等法人開設で、開設許可を受けている場合）（PDF：84KB） 病院（診療所、助産所）開設届（※医療法人等法人開設で、開設許可を受けている場合）（ワード：36KB）
- 08病院（診療所、助産所）開設許可（届出）事項変更届（PDF：78KB） 病院（診療所、助産所）開設許可（届出）事項変更届（ワード：30KB）
- 09診療所病床数等変更届（PDF：57KB） 診療所病床数等変更届（ワード：32KB）
- 10診療所開設届 （※医師、歯科医師が開設する場合）（PDF：149KB） 診療所開設届 （※医師、歯科医師が開設する場合）（ワード：62KB）
- 11助産所開設届 （※助産師が開設する場合）（PDF：106KB） 助産所開設届 （※助産師が開設する場合）（ワード：53KB）
- 12病院（診療所、助産所）休止（廃止）届（PDF：49KB） 病院（診療所、助産所）休止（廃止）届（ワード：29KB）
- 13病院（診療所、助産所）再開届（PDF：45KB） 病院（診療所、助産所）再開届（ワード：26KB）
- 14病院（診療所、助産所）開設者死亡（失踪）届（PDF：53KB） 病院（診療所、助産所）開設者死亡（失踪）届（ワード：31KB）
- 15病院（診療所、助産所）管理者選任許可申請書（PDF：52KB） 病院（診療所、助産所）管理者選任許可申請書（ワード：27KB）
- 16病院（診療所、助産所）管理者兼任許可申請書（PDF：44KB） 病院（診療所、助産所）管理者兼任許可申請書（ワード：22KB）
- 17地域医療支援病院業務報告書（PDF：69KB） 地域医療支援病院業務報告書（ワード：28KB）
- 18診療用エックス線装置設置届（PDF：100KB） 診療用エックス線装置設置届（ワード：76KB）
- 19診療用高エネルギー放射線発生装置設置届（PDF：71KB） 診療用高エネルギー放射線発生装置設置届（ワード：41KB）
- 19の2診療用粒子線照射装置設置届（PDF：99KB） 診療用粒子線照射装置設置届（ワード：45KB）
- 20診療用放射線照射装置設置届（PDF：103KB） 診療用放射線照射装置設置届（ワード：59KB）
- 21診療用放射線照射器具設置届（PDF：105KB） 診療用放射線照射器具設置届（ワード：66KB）
- 22放射性同位元素装備診療機器設置届（PDF：67KB） 放射性同位元素装備診療機器設置届（ワード：37KB）
- 23診療用放射性同位元素（陽電子断層撮影診療用放射性同位元素）備付届（PDF：55KB） 診療用放射性同位元素（陽電子断層撮影診療用放射性同位元素）備付届（ワード：38KB）
- 24診療用放射線照射器具（診療用放射性同位元素・陽電子断層撮影診療用放射性同位元素）使用予定届（PDF：70KB） 診療用放射線照射器具（診療用放射性同位元素・陽電子断層撮影診療用放射性同位元素）使用予定届（ワード：33KB）
- 25診療用エックス線装置（同位元素装備診療機器）変更届（PDF：77KB） 診療用エックス線装置（同位元素装備診療機器）変更届（ワード：32KB）
- 26診療用エックス線装置等廃止届（PDF：68KB） 診療用エックス線装置等廃止届（ワード：31KB）
- 27診療用放射性同位元素（陽電子断層撮影診療用放射性同位元素）廃止後の措置届（PDF：44KB） 診療用放射性同位元素（陽電子断層撮影診療用放射性同位元素）廃止後の措置届（ワード：28KB）
- 28宿直医師免除許可申請書（PDF：42KB） 宿直医師免除許可申請書（ワード：26KB）
- 29専属薬剤師免除許可申請書（PDF：53KB） 専属薬剤師免除許可申請書（ワード：29KB）
- 30病院（診療所、助産所）使用許可申請書（PDF：55KB） 病院（診療所、助産所）使用許可申請書（ワード：28KB）
- 30の2社会医療法人認定申請書（PDF：64KB） 社会医療法人認定申請書（ワード：29KB）
- 31証明願（PDF：46KB） 証明願（ワード：29KB）
2医療法人の設立・認可・届出
- 32医療法人設立認可申請書（PDF：36KB） 医療法人設立認可申請書（ワード：20KB）
- 33医療法人理事数特例認可申請書（PDF：60KB） 医療法人理事数特例認可申請書（ワード：23KB）
- 34医療法人理事長選出特例認可申請書（PDF：52KB） 医療法人理事長選出特例認可申請書（ワード：20KB）
- 35医療法人管理者理事特例認可申請書（PDF：56KB） 医療法人管理者理事特例認可申請書（ワード：23KB）
- 36定款（寄付行為）変更認可申請書（PDF：48KB） 定款（寄付行為）変更認可申請書（ワード：20KB）
- 37定款（寄付行為）変更届（PDF：47KB） 定款（寄付行為）変更届（ワード：20KB）
- 38医療法人決算届（PDF：71KB） 医療法人決算届（ワード：20KB）
- 39医療法人解散認可申請書（PDF：45KB） 医療法人解散認可申請書（ワード：27KB）
- 40医療法人解散届（PDF：50KB） 医療法人解散届（ワード：26KB）
- 41医療法人残余財産処分認可申請書（PDF：67KB） 医療法人残余財産処分認可申請書（ワード：20KB）
- 42医療法人残余財産帰属認可申請書（PDF：71KB） 医療法人残余財産帰属認可申請書（ワード：24KB）
- 43医療法人吸収（新設）合併認可申請書（PDF：50KB） 医療法人吸収（新設）合併認可申請書（ワード：28KB）
- 44医療法人登記済届（PDF：47KB） 医療法人登記済届（ワード：14KB）
- 45医療法人役員変更届（PDF：57KB） 医療法人役員変更届（ワード：20KB）
- 46医療法人吸収（新設）分割認可申請書（PDF：50KB） 医療法人吸収（新設）分割認可申請書（ワード：28KB）
3施術所届出
あん摩マッサージ指圧、はり、きゅう
- 01施術所開設届出書（あはき）（PDF：60KB）
- 02施術所開設届出事項変更届出書（あはき）（PDF：40KB）
- 03施術所休止・廃止・再開届出書（あはき）（PDF：41KB）
- 04出張施術業務開始届出書（あはき）（PDF：39KB）
- 05出張施術業務休止・廃止・再開届出書（あはき）（PDF：40KB）
- 06滞在地施術業務届出書（あはき）（PDF：39KB）